همو ویژیلانس

تعریف هموويژيلانس:

همو به معناي خون و ويژيلانس به معناي مراقبت است  و تركيب مراقبت از خون به عنوان برگردان هموويژيلانس بكار مي رود و به فعاليت هايي اطلاق مي شود كه در كل زنجيره انتقال خون از زمان جمع آوري خون تا زمان تزريق آن به گيرنده ) به منظور جمع آوري و ارزيابي اطلاعات مربوط به وقوع عوارض ناخواسته احتمالي ناشي از تزريق خون و فرآورده هاي آن در افراد گيرنده انجام شده تا در صورت امكان مانع از بروز مجدد آنها شود. در واقع هموويژيلانس به معناي مراقبت از دريافت كنندگان خون و فرآورده هاي خوني در مقابل عوارض ناخواسته ناشي از انتقال خون است .

ترانسفوزيون خون

هموويژيلانس يك سيستم نظارت كشوري بر سلامت خون و فرآورده هاي آن در تمام مراحل در زنجيره انتقال خون يعني از زمان خونگيري از اهدا كنندگان تا پيگيري دريافت كنندگان خون و فرآورده ها گردآوري و تجزيه و تحليل داده هاي مربوط به اثرات ناخواسته انتقال خون و اعلام خطر به منظور تصحيح و اقدامات لازم براي جلوگيري از وقوع مجدد آن هاست هم چنين ضرورت قابل رديابي بودن خون و فرآورده ها از اهدا كننده تا دريافت كننده در بيمارستان هاي دولتي ، خصوصي و مراكز انتقال خون توصيه شده است .

تاريخچه هموويژيلانس :

در ايران هيچگونه سيستم سازمان يافته اي در اين خصوص وجود نداشته است به همين علت اطلاعات و آمار دقيقي درباره ميزان وقوع ترانسفوزيون و ميزان بروز رويدادها و واكنش هاي ناخواسته ناشي از انتقال خون وجود ندارد . هرچند با تصويب آيين نامه كميته هاي بيمارستاني پيشرفت هايي در برخي از بيمارستان ها حاصل شد ولي تا به حال گزارش عوارض ناشي از تزريق خون به درستي انجام نشد و هنوز مشكلات زيادي در اين خصوص در بيمارستانها موجود است و همچنان نياز به يك سامانه مناسب براي رديابي تزريق خون و گزارش عوارض احتمالي وجود دارد . اجراي فرآيندها جهت بستر سازي استقرار اين سيستم از ابتداي سال 1387 در كشور آغاز شد .

اهداف اجراي نظام هموويژيلانس :

1-     گزارش عوارض ناشي از تزريق به صورت سيستماتيك و جمع آوري در يك واحد

2-   گردآوري و تجزيه و تحليل داده هاي مربوط به اثرات ناخواسته انتقال خون و اعلام خطر به منظور تصحيح و اخذ اقدامات اصلاحي لازم براي جلوگيري از وقوع مجدد آنها .

3-     مستندسازي موارد تزريق خون در يك بيمارستان و بررسي مقايسه اي آن در سال هاي متوالي

4-     هدايت و ارتقاي تزريق خون در بيمارستان ها

5-   ارتقاء سلامت بيماران به دليل افزايش آگاهي پرستاران و پزشكان در رابطه با نحوه تزريق استاندارد خون و در واقع : يادگيري از اشتباهات ←رفع علل ريشه اي اشتباه به منظور جلوگيري از تكرار مجدد آنها

6-   استفاده از يك فرم استاندارد درتمام مراكز درماني جهت درخواست خون و فرآورده هاي خوني كه منجر به تجويز صحيح و جلوگيري از مصرف نابجاي فرآورده و به عبارت بهتر مصرف بهينه خون مي شود .

7-   تهيه دستورالعمل هاي مرتبط با استانداردهاي تزريق خون در سطح بيمارستان و يا در سطح كشور به منظور آموزش مداوم  و علمي پرستاران و پزشكان درگير در امر تزريق خون

اهميت هموويژيلانس:

تلاش در جهت شناخت و حذف اين عوارض مرتبط با تزريق خون و اصلاح علل آن ها سبب كاهش ميزان مرگ، عفونت ها و كاهش ميزان ناتواني شده و از طرف ديگر سبب افزايش خدمت رساني به بيمارستان ها ، افزايش رضايتمندي بيماران ، بهبود خروجي بيمارستان ها و در نهايت ارتقاء سلامت جامعه مي شود .

موثربودن سيستم هموويژيلانس بستگي دارد به :

شناسايي و تشخيص عوارض + مستندسازي و گزارش آنها و گزارش تمام عوارض مرتبط با تزريق خون و تجزيه و تحليل عوارض و اخذ اقدامات اصلاحي مناسب به جهت پيشگيري از وقوع مجدد آنها

و يادمان باشد كه

اشتباهات قابل بخششند اما ناديده انگاشتن آنها هرگز

نحوه اجرای هموویژیلانس:

ابتدا قبل از دادن آموزش هاي لازم، چك ليست جهت ارزيابي وضعيت تزريق خون در چند بخش پر مصرف بيمارستان تكميل مي شود. سپس پس از انجام آموز ش هاي مربوطه اين چك ليست مجدداً در همان بخش ها جهت بررسي اثر بخش بودن آموزش ها تكميل مي شود . حتي الامكان سعي مي شود كل پرستاران دخيل در امر تزريق خون و پزشكاني كه به صورت ثابت در سه شيفت كاري صبح ، عصر و شب در بيمارستان حضور ثابت دارند ، آموزش هاي لازم را دريافت نمايند تا در مواقع بروز عوارض حاد مرتبط با تزريق خون ، بتوانند آن عارضه را مديريت نموده و در عين حال رابط آن بيمارستان و دفتر هموويژيلانس ستاد مركزي انتقال خون باشند . جهت يكنواخت بودن آموزش هاي داده شده، از اسلايدهايي كه براي گروه هدف پزشكان و پرستاران تهيه شده استفاده مي شود . پس از گروه هاي هدف در دو مرحله يكبار بلافاصله قبل از دادن آموزش ها و نوبت دوم بعد از اتمام آموزش ها (جهت بررسي اثربخش بودن دوره آموزشي) آزمون به عمل آمده و به كسانيكه اين دوره را با موفقيت گذرانده اند، گواهي از سوي سازمان اعطا مي شود در اين خصوص دو بخش ايمونوهماتولوژي سازمان انتقال خون ايران، آموزش هاي عملي لازم نيز به پرسنل بانك خون بيمارستان ها داده شده و به كسانيكه اين دوره را با موفقيت گذرانده اند گواهي از سوي سازمان اعطا مي شود .

در مرحله بعدي فرم ها توسط پرستاران و پزشكان آموزش ديده تكميل مي شود و از اين ميان توسط پزشك هموويژيلانس ، تنها فرم ثبت عوارض ، جهت بررسي به دفتر هموويژيلانس ستاد مركزي ارسال مي شود .

در طي استقرار سيستم هموويژيلانس ارزيابي و پايش توسط همكاران بخش هاي هموويژيلانس به خصوص در ماه اول استقرار با فواصل 12-10 بار نظارت در ماه و سپس در ماه هاي بعدي با فواصل بيشتر انجام مي شود. طبق الگوريتم اجرايي سيستم هموويژيلانس در بيمارستان ها، عوارض گزارش شده توسط پزشكان هموويژيلانس (پزشكان آموزش ديده) از تمامي مراكز درماني در استان هاي مرتبط در جلسات مربوطه بررسي و تحليل شده و براي آن ها با توجه به ماهيت عارضه، اقدامات اصلاحي يا پيشگيرانه مناسب اتخاذ شده و بر حسب مورد به آن مركز يا كل مراكز درماني اعلام مي شود .(learn&share) قابل ذكر است كه جهت اجراي نظام پروتكل آن كه به شرح فوق و خلاصه گفته شده است هر مركز نيز موظف است پزشك ارشد هموويژيلانس و پزشك هموويژيلانس را معرفي كند و به پزشكان منتخب اين وظيفه ابلاغ گردد .

پزشكان هموويژيلانس :

در هر بیمارستان و بخش مستقل باید پزشک مسئول هموویژیلانس که ترجیحاً از رشته های مرتبط باشد انتخاب و مسئولیت آن را بعهده گیرد.

فرم های هموویژیلانس:

 بدنبال اجراي نظام فرم هايي جايگزين فرم هاي قبلي مي گردد و هر فرآورده فرم مخصوص و جداگانه اي دارد كه شامل :

1- فرم مخصوص درخواست خون و فرآورده هاي خون به رنگ سبز و صورتي كه در دو نسخه پر مي شود بررسي مي شود و هر دو نسخه به بانك خون ارسال مي شود و نسخه صورتي در بانك خون باقي مانده و نسخه اصلي فرم جهت نگهداري در پرونده بيمار مجدداً به بخش ارسال مي گردد .

2- فرم درخواست خون و فرآورده خوني به طور اورژانس ( تهيه كمتر از 30 دقيقه) كه توسط پزشك حتماً پر مي شود و در 2 نسخه تكميل مي شود و پس از ارسال به بانك خون و ثبت درخواست تكميل قسمت مربوط توسط بانك خون نسخه صورتي در بانك خون باقي مانده و نسخه اصلي جهت نگهداري مجدداً به بخش ارسال مي گردد.

3- فرم درخواست پلاكت فرزيس كه به رنگ بنفش و در 2 نسخه تكميل مي شود پس از ارسال هر دو نسخه به بانك خون و ثبت درخواست و تكميل قسمت مربوط توسط بانك خون نسخه صورتي رنگ در بانك خون باقي مانده و نسخه اصلي فرم جهت نگهداري در پرونده مجدداً به بخش ارسال مي گردد .

4- فرم نظارت بر تزريق خون كامل و فرآورده هاي گلبول قرمز نيز در دو نسخه و توسط پزشك و پرستار تكميل مي شود و نسخه اصلي در پرونده بيمار نگهداري و نسخه صورتي رنگ به بانك خون برگردانده مي شود كه بايد به طور دقيق و خوانا و صحيح پر شود . ( سه نسخه بود ، دو نسخه گردد )

5- فرم نظارت بر تزريق پلاسماي تازه منجمد (FFP) پلاكت و كرايو كه مانند فرم قبلي ، نيز بايد پرو ضميمه شود .

6- فرم گزارش عوارض ناخواسته احتمالي بعد از تزريق خون و فرآورده كه قسمت هاي مربوط به تكميل توسط پزشك هموويژيلانس و تكميل توسط پرستار و دفتر هموويژيلانس مركزي (استاني) كه معمولاً انتقال خون در مركز مي باشد. حداكثر ظرف 48 ساعت پس از وقوع عارضه بايد به تهران فاكس شود و اصل فرم را تا زمان تحويل آن به پايگاه انتقال خون در دفتر پرستاري و كپي آن در پرونده بيمار نگهداري شود.

آشنايي با انواع فرآورده هاي خوني و نحوه نگهداري و انديكاسيون ها و علائم اختصاري :

خون اگر به طور مناسب به كار رود حيات بخش است اما شواهد نشان مي دهند كه خون و فرآورده هاي آن اغلب به طور نامناسب مورد استفاده قرار مي گيرند  انديكاسيون هاي باليني تجويز فرآورده هاي خوني متفاوت است . شرايط باليني بيماران تعيين مي كند كه تجويز كدام عنصر خوني انديكاسيون دارد . پرستار بايد تشخيص دهد كه در شرايط گوناگون ، بيمار به كدام فرآورده خوني نياز دارد . قابل ذكر است بيماراني كه نياز به بيش از يك واحد خون دارند براي تزريق هر واحد نياز به تهيه نمونه جديد خون جهت كراس مچ مي باشد .

انواع فرآورده خوني و موارد كاربرد باليني :

1-     خون كامل : (whole Blood)

خون كامل حاوي 450 ميلي ليتر خون به اضافه 63 ميلي ليتر ماده نكهدارنده (CPDA-1) مي باشد . هماتوكريت آن به طور متوسط 40% است و در حرارات 6-1 درجه نگهداري و تا 35 روز قابل مصرف مي باشد تزريق خون كامل همگروه از نظر سيستم Rh , ABO با گيرنده الزاميست .

در فرد بالغ مصرف يك واحد آن هموگلوبين را 1g/dl و هماتوكريت را 4-3% افزايش مي دهند .

انديكاسيون هاي مصرف خون كامل :

1. massive transfution جايگزيني بيش از يك حجم خون يا بيش از 5-4 ليتر در طي 24 ساعت
2. تعويض خونFution Exchange trans
3. عمل باي پس قلبي ريوي

      موارد كنترا انديكاسيون خون كامل :

1-     نارسايي احتقاني قلب

2-     آنمي مزمن

گلبول قرمز متراكم

حجم هر واحد تقريباً 250ml است هماتوكريت گلبول قرمز 65 تا 80 درصد مي باشد مدت نگهداري در درجه حرارت 6-1 درجه تا 35 روز با ماده ضد انعقاد است .

سرعت تزريق در بالغين 300-150 ميلي ليتر در ساعت و در بچه ها 5-2 ميلي ليتر به ازاي هر كيلو گرم در ساعت است .

تزريق RBC همگروه و يا سازگار از نظر سيستم ABO با پلاسماي گيرنده الزاميست.

در فرد بالغ ملزم يك واحد از آن هموگلوبين را 1gr/dl و هماتوكريت را 4-3 درصد افزايش مي دهد .

انديكاسيون هاي مهم تزريق RBC

• آنمي علامتدار در يك بيمار با حجم خون طبيعي و علائمي مانند نارسايي احتقاني قلب ، آنژين و …)
• از دست دادن حاد خون بيشتر از 85 % حجم خون تخمين زده شده Acu te Blood loss >15%
• Hb
• Hb
• Hb
• Hb

ساير فرآورده هاي گلبول قرمز :

1-     گلبول قرمز شسته شده

2-     گلبول قرمز كم لوكوسيت

3-     گلبول قرمز اشعه داده شده

4-     گلبول قرمز منجمد شده

گلبول قرمز شسته شده :washed – packed Red Blood cells (W-PRBCS)

RBC متراكم را با استفاده از 2-1 ليتر نرمال سالين شستشو مي دهند . هدف از اين كار كاهش واكنش هاي آلرژيك شديد است از اين فرآورده در پورپوراي پس از تزريق خون استفاده مي شود در بيماران تالاسمي هم استفاده مي شود در اين فرآورده حدود 20% RBC و 85% از WBC و 99% پلاسماي اوليه كاهش مي يابد . حجم نهايي حدود 300 ميلي ليتر . اين فرآورده بعد از شستشو ظرف مدت h  24بايد تزريق شود .

پلاكت متراكم :

هر واحد پلاكت 45/60cc از پلاسما تهيه مي كنند و 5-3 روز قابل نگهداري است و عمر كوتاهي دارد موارد استفاده در كاهش پلاكت مي باشد.

پلاسماي تازه منجمد : (Fresh Frozen Plasma or FFP)

به پلاسمايي ميگويند كه حداكثر طي 8-6 ساعت پس از جمع آوري خون كامل از آن جدا و سريعاً منجد شود .

در صورت نگهداري در 18- درجه تا يكسال و در 65- درجه تا 2 سال قابل استفاده مي باشد

كاربرد : كمبود فاكتورهاي انعقادي در DIC ، برگشت سريع اثر وارفارين – در درمان ITP

كنترانديكاسيون FFP : به عنوان افزايش دهنده حجم – به عنوان منبع تغذيه – كمبود يا نقص سيستم ايمني – التيام زخم .

كرايو پرسيپيتيت cryo precipitate

حجم اين فرآورده 10-20cc در دماي 18- درجه سانتيگراد تايكسال و پس از آب شدن حداكثر تا 6 ساعت بايد مصرف شود تهيه شده از پلاسماي نيمه منجمد

موارد استفاده : كمبود فيبرينوژن – بيماران فون ويلبراند – كمبود فاكتور 8 ، خونريزي در بيماران اورميك

مطلع كردن بيمار : توضيح اهداف درماني تزريق خون به بيمار و خويشاوندان وي كفته شود . براي تعيين هويت هر بيمار شماره پرونده از اهميت ويژه اي برخوردار است . اين شماره بايد بر روي لوله هاي نمونه و فرم درخواست خون و پرونده ثبت شود .

يخچال خون :

خون كامل ، گلبولهاي قرمز و پلاسماي تازه منجمد كه از انجماد خارج شده بعد از ارسال از بانك خون بايد ظرف مدت 30 دقيقه تزريق شوند . در صورتي كه ترانسفوزيون انجام نشود بايد آنها را در دماي 2 تا 6 درجه سانتي گراد نگهداري نمود. يخچالهاي خون بايد منحصراً خاص ذخيره سازي خون باشند .

نحوه تزريق فرآورده هاي خون :

هر بيمارستان بايد از روش عملياتي استاندارد مكتوبي جهت تزريق فرآورده ها و عناصر خوني به ويژه در شناسايي بيمار ، كيسه خون و مستندات مربوط به آن استفاده كند .

برچسب سازگاري : 1- شامل اطلاعات 2- شماره سريال 3- نام و نام خانوادگي بيمار 4- شماره پرونده بيمار 5- نام بخش بستري 6- گروه ABO و Rh بيمار 7- گروه خوني كيسه خون 8- تاريخ انقضاء كيسه خون 9- تاريخ آزمايش سازگاري .

كنترل كيسه خون :

قبل از ارسال از بانك خون در هنگام تحويل و ورود به بخش يا اتاق عمل قبل از تزريق در موارد زير نبايد از واحد خون جهت تزريق استفاده نمود . در صورتي كه واحد خون بيش از 30 دقيقه خارج از يخچال قرار گيرد ، آثار و علائم نشت يا باز شدن كيسه خون مشاهده شود و يا رنگ پلاسما صورتي يا قرمز باشد .

كنترل هويت بيمار و فرآورده هاي خوني قبل از تزريق :

براي بار آخر هويت بيمار را بايد كنترل نمائيم . اين بررسي و شناسايي بيمار بايد براي بار آخر قبل از تزريق فرآورده خوني بر بالين بيمار انجام شود . خون يا فرآورده هاي خوني بايد از نظر گروه Rh , ABO و تاريخ انقضاء كيسه خون نشت كيسه ، رنگ غير طبيعي و هموليز بررسي شود .

محدوده هاي زماني مناسب براي تزريق فرآورده هاي خوني :

تزريق خون كامل طي 30 دقيقه بعد از خارج شدن كيسه از دماي 2 تا 6 درجه و حداكثر طي 4 ساعت بايد تزريق شود . در دماي محيط خيلي بالا محدوده زماني تزريق بايد كوتاهتر باشد . پلاكت كنسانتره را بايد به محض دريافت از بانك خون تزريق نمود و بايد ظرف مدت 20 دقيقه تزريق گردد .

پلاسماي تازه منجمد : اين نوع پلاسما را بايد بلافاصله بعد از خارج شدن از حالت انجماد تزريق كرد تا فاكتورهاي انعقادي ناپايدار از بين نروند. براي يك فرد بزرگسال يك واحد بايد طي 20 دقيقه تزريق شود .

وسايل مورد استفاده در ترانسفوزيون خون و فرآورده هاي آن :

1- استفاده از كاتتر بزرگ ( آنژيوكت طوسي يا سبز ) كاتتر كوچك احتمال هموليز را افزايش مي دهد .

2- فيلتر استاندارد خون : تمام فرآورده هاي خوني بايد از طريق فيلتر استاندارد تجويز شوند . هر فيلتر استاندارد خون حداكثر براي 4 واحد خون استفاده مي شود يك فيلتر استاندارد خون بايد حداقل هر 12 ساعت تعويض شود . اما در محيطهاي خيلي گرم اين ست را در فواصل زماني كوتاهتر بايد تعويض شود . جهت تزريق پلاكت كنسانتره بايد از ست تزريق خون يا پلاكت كه با محلول N/S شستشو داده شده است استفاده كرد .

از فيلتري كه براي ترانسفوزيون RBC استفاده شده نبايد براي پلاكت استفاده كرد . چون سلولهاي به دام افتاده از منافذ فيلتر عبور نمي كنند .

3- دستكش لاتكس

4- گان و محافظ صورت

5- سرم N/S كه حتماً بايد بر بالين بيمار باشد .

گرم كردن خون :

به صورت روتين توصيه نمي شود دماي خون گرم شده نبايد از 42 درجه فراتر رود و اگر خون گرم شود ولي مصرف نشود بايستي دور ريخته شود . خون سرد مي تواند در رگي كه تزريق از آن راه صورت مي گيرد اسپاسم ايجاد كند در اين صورت بهتر است از حوله گرم و خشك به طور موضعي استفاده شود. تزريق خون خيلي سرد باعث ايست قلبي مي شود هرگز خون را در ظرف حاوي آب داغ يا دستگاه مايكروويو قرار ندهيد چون باعث هموليز RBC و آزاد سازي يون پتاسيم مي شود .

فرآورده هاي خوني و فرآورده هاي دارويي :

هيچ فرآورده دارويي و هيچ محلول تزريقي به غير از N/S را نبايد به فرآورده خوني افزود حداكثر حجم N/S 50-100 cc عنوان شده است . محلول رينگر لاكتات حاوي كلسيم و باعث لخته شدن خون سيتراته مي شود . محلول دكستروز 5% باعث ليز RBC مي شود .

واكنش هاي انتقال خون :

واكنش همولتيك حاد خون : (AHTR)

در نتيجه تجويز RBC ناسازگار با واسطه سيستم ايمني است اين واكنش در مدت 24 ساعت پس از ترانسفوزيون اتفاق مي افتد . ناسازگاري ABO علت اغلب اين واكنش ها است . اولين و شايعترين علامت كلينيكي هموليز حاد تب است . تب ممكن است با لرز همراه باشد .

علائم و نشانه هاي واكنش هموليتيك حاد :

قلبي	كليوي	هماتولوژيك	عمومي
-         درد قفسه سينه -         هيپوتانسيون -         هيپرتانسيون -         تاكيكاردي	اليگوري آنوري هموگلوبينوري	نشت خون خونريزي غير قابل كنترل DIC	تب و لرز برافروختگي تهوع و استفراغ كهير كمر درد

در بيماري كه علائم و نشانه هاي باليني حاكي از هموليز ديده مي شود ، ترانسفوزيون بلافاصله متوقف شود . اولين كار كنترل V/S ، توجه به شكايات بيمار و اندازه گيري برون ده ادراري است . رگ مناسب بايد با نرمال سالين بازنگه داشته شود . برچسب كيسه خون و مشخصات بيمار بازبيني و تاييد شوند و نمونه خون جهت ارزيابي موارد زير به آزمايشگاه ارسال گردد .

آزمايش آنتي گلوبولين مستقيم – تعيين مجدد گروه ABO و Rh و انجام كراس مچ مجدد و بررسي ظاهري از نظر هموليز .

نمونه اولين ادراري كه بيمار بعد  از ترانسفوزيون دفع مي كند از نظر هموگلوبينوري بررسي مي شود .

واكنش تب زاي غير هموليتيك : (FNHTR)

ناشي از آنتي بادي هاي ضد WBC اهداء كننده موجود در خون يا اجزاي باقي مانده خون عارض مي شود اين واكنش شايعترين نوع عكس العمل به انتقال خون است . علائم همراه آن شامل احساس سرما يا لرز و ندرتاً تهوع مي باشد .

درمان : اولين قدم در كنترل واكنش تزريق خون قطع ترانسفوزيون است . مسير رگ بايد با نرمال سالين باز نگه داشته شود . هويت بيمار و فرآورده هاي خوني بايد چك شود .

كيسه خون و نمونه هاي خون و نمونه ادرار بيمار بايد به بانك خون يا آزمايشگاه فرستاده شود . اگر لازم است تزريق خون ادامه يابد بايد واحد ديگري آماده تزريق شود .

مراقبت هاي پرستاري :

كنترل كردن دقيق دستور پزشك – ارتباط با بيمار و توضيح دادن در مورد انجام كار و مراحل آن – پرسيدن در مورد واكنش هاي قبلي تزريق خون از بيمار ، گرفتن رضايت نامه از بيمار و همراه وي براي تزريق خون ، توصيه و آموزش به بيمار در مورد گزارش كردن علائم غير طبيعي مثل : لرز ، سرگيجه، راش ، گرگرفتگي ، درد قفسه سينه و …

كنترل كردن برگه درخواست خون با برچسب كيسه خون از نظر گروه خوني ، Rh ، تاريخ انقضاء و شماره سريال و نام بيمار ، بررسي كيسه خون از نظر وجود لخته يا حباب و رنگ غير طبيعي فرآورده .

در صورت نياز به گرم كردن خون از گرم كننده هاي مخصوص يا Blood warmer استفاده كنيم . در بيماراني كه در آن ها تزريق خون با سرعت معمول انجام مي گيرد نيازي به گرم كردن خون نمي باشد .

موارد انديكاسيون قطعي Blood warmer : زماني كه (Room Tempreture) RT در بررسي كراسماچ مثبت شود نياز به گرم كردن قطعي است .

مراحل تزريق :

-         مراحل تزريق را براي بيمار شرح دهيد

-         علائم حياتي بيمار را بلافاصله قبل از تزريق و بعد از تزريق در دقايق 15-30-60-120-180 كنترل و در فرم نظارت بر تزريق يادداشت نمائيد.

-         دست ها را شسته و دستكس و گان و شيلد صورت استفاده شود .

-     سپس پورت محلول نرمال سالين و كيسه خون را باز نموده و ست تزريق (Y) شكل  را از محلول مخصوص نرمال سالين و كيسه خون به آنها متصل نمائيد .

-         محلول سالين و كيسه خون را از پايه تزريق آويزان كنيد .

-         ابتدا كلامپ موجود در مسير نرمال سالين را باز نمائيد

-         ست تزريق را با نرمال سالين شستشو دهيد .

-         شروع جريان خون به آرامي يعني حدود 15-10 قطره براي 15 دقيقه اول

-     در صورت تب ، برافروختگي ، تنگي نفس ، خارش ، سرگيجه و راش جريان خون قطع مي شود و رگ بيمار را با نرمال سالين بازنگه داشته و به پزشك اطلاع داده شود .

-         در صورت عدم واكنش به ترانسفوزيون سرعت آن را افزايش مي دهيم .

-     در آخر ترانسفوزيون علائم حياتي مجدد گرفته خواهد شد و سپس نحوه اجراي ترانسفوزيون ، شماره كيسه ، زمان شروع و اتمام ، مقدار و نوع فرآورده و واكنش هاي بيمار و ميزان سرم تزريقي در گزارش پرستاري ثبت مي شود .

وظايف انتقال خون

در اين مسير انتقال خون نقشي بسيار موثري را دارد كه وظائف اين ارگان شامل :

1-     انتخاب اهدا كننده سالم :

2-     انجام يك سري آزمايشات لازم بر روي خون هاي اهدايي ( بررسي HIV , HCV , HBVو سيفليس و تعيين گروه خون )

3-     تهيه فرآورده هاي مختلف نظير گلبول قرمز ، پلاكت ،پلاسما ،كرايو و …

4-     نگهداري صحيح  فرآورده هاي خوني

5-     پخش خون

روند درخواست خون

برگه درخواست خون براساس دستور پزشك مربوطه با توجه به HCT و وضعيت بيمار ارائه مي گردد كه در اين جا وجود 2 نمونه الزامي است. اول نمونه EDTA دار يا همان CBC جهت تعيين گروه خون بيمار و دوم نمونه لخته جهت تهيه سرم بيمار . بهتر است از وريد براي گرفتن نمونه خون استفاده شود .

مهمترين نكته در تهيه نمونه خون قبل از تزريق

تاييد هويت بيمار :

چنانچه بيمار هوشيار است : قبل از نمونه گيري از خود فرد ، نام و نام خانوادگي و تاريخ تولد را پرسيده و مشخصات بيمار را با پرونده و اطلاات فرم درخواست خون مقايسه نماييد .

در صورت وجود مچ بند ،مطابقت مچ بند با اطلاعات پرونده و فرم درخواست تكميل شده خون چنانچه بيمار غير هوشيار است ( يا موارد اورژانس) بايد طبق دستورالعمل هاي داخلي در هر بيمارستان شناسايي اين بيماران تعريف شده باشد. به عنوان مثال مي توان از يك نام مستعار و شماره پرونده بيمار جهت شناسايي استفاده نمود .

تهيه نمونه خون قبل از تزريق خون :

در زمان خونگيري چنانچه بيمار در حال دريافت مايعات تزريقي از يك دست است به منظور اجتناب از تركيب نمونه با مايعات تزريقي بهتر است از بازوي ديگر بيمار استفاده كرد.

نمونه جهت ارسال به آزمايشگاه بايد عاري از هرگونه هموليز باشد . بستن تورنيك به مدت طولاني و جرخاندن سرنگ و سوزن در دست بيمار جهت يافتن رگ از مواردي است كه باعث هموليز مي شود .

نمونه براي انجام آزمايشات بايد تازه باشد ( نهايتاً 3 روز ) و اگر در اين 3 روز هم تزريق خون ديگري داشته بايد دوباره به آزمايشگاه نمونه ارسال شود .

اقدامات قبل از تزريق :

تحويل گرفتن خون و فرآورده توسط بخش

اگر كيسه خون و يا فرآورده داراي هر يك از شرايط زير باشد به بانك خون عودت داده شود

هرگونه نشت از كيسه

رنگ غيرطبيعي ( بنفش – ارغواني و …)

هموليز

وجود لخته

گذشتن از تاريخ انقضا فرآورده

وجود كدورت

وجود گاز در كيسه (كيسه باد كرده)

برچسب ناسالم

آزمايشات لازم قبل از انتقال خون

قبل از اينكه يك كيسه خون از اهدا كننده (Donor) به بيمار (Recipant) تزريق گردد بايد آزمايشات زير انجام شود :

1-      خون انتخاب شده بايد با خون گيرنده از نظر گروه خوني Rh , ABO هم گروه باشد .

• يك سري گروه هاي فرعي ديگري علاوه بر سيستم هاي Rh, ABO وجود دارد . نظير ، دافي ،لوئيس ،كل،لوتران و …. كه اين گروه هاي فرعي در آزمايشگاه هاي بيمارستان انجام نمي شود . ممكن است يك كيسه خون از نظر ABO كاملاً سازگار باشد و به بيمار تزريق گردد و بعد در بدن بيمار واكنش دهد كه در اين جا سرم فرد بيمار به بانك خون يا مركز رفرانس فرستاده مي شود تا از نظر باقي گروه هاي فرعي ارزيابي شود و بعد بانك خون كيسه هاي موجود در بانك خون را نيز گروه مي كند و كيسه مناسب را جهت آزمايش Cross match به آزمايشگاه ارسال مي كند .
• اگر گروه خوني ABO مورد نظر در دسترس نباشد با دستور پزشك مربوطه مي توان از گلبول قرمز غير همگروه به صورت زير استفاده كرد :
• به گروه خون AB مي توان گلبول قرمز O و A يا B دارد .
• به گروه خون A يا B مي توان گلبول قرمز O داد
• به گروه خون O نمي توان هيچ گلبول قرمزي داد
• در موارد اورژانس مي توان خون Rh- به فرد Rh+ تزريق كرد اما اگر خون Rh+ به فرد Rh- تزريق شود بايد سريعاً آمپول روگام به اين فرد تزريق شود .

• اگر حتي وقت كافي براي تعيين گروه نباشد به بيمار خون O- تزريق مي كنيم .

2- آزمايش سازگاري (Crossmatch)

اين آزمايش جهت تشخيص آنتي بادي هاي موجود در سرم دهنده بر عليه گلبول گيرنده و يا تشخيص آنتي بادي هاي موجود در سرم گيرنده بر عليه گلبول دهنده به كار مي رود .

اگر Cross Match مثبت شود نبايد تزريق خون انجام شود .

بعد از اتمام Cross Match و در صورت ok بودن يك كورد از كيسه خون و سرم بيمار بايگاني مي شود كه اگر بعد از تزريق خون اتفاقي براي بيمار افتاد امكان تكرار آزمايش وجود داشته باشد . Cross Matchتنها تستي است كه پرسنل آزمايشگاه را مي توان به دادگاه بكشاند.

كيسه خون در حين آزمايش Cross Match بايد درون يخچال 6-2 سانتي گراد باشد . نهايت زماني كه كيسه خون مي تواند در محيط بيرون بماند 30 دقيقه است. لذا پرسنل محترم بخش ها نيز بعد از دريافت خون از آزمايشگاه به اين نكته بايد توجه كافي را داشته باشند .

خونریزی گوارشی

خونريزي هاي گوارشي (از معده ):

هر فردي در طول زندگي خود دچار خونريزي گوارشي از معده وروده شود. بويژه در افراد بالاي 40 سال شيوع اين بيماري بيشتر است و معمولا مورد وحشت خانواده و فرد بيمار ميشود زيرا ممکن است به يک بيماري مرموز در داخل شکم خود مشکوک شود . گاهي نيز ممکن است فرد بيمار در ادامه ي خونريزي وارد مراحل شوک ومرگ شود .

                                                                                               
خونريزي هاي گوارشي به سه صورت اتفاق مي افتد که دو نوع آن به طور معمول از قسمت هاي بالاي دستگاه گوارشي است :

 

هماتمز استفراغ خوني عبارتست از استفراغي که همراه با خون باشد و ملنا که عبارتست از دفع مدفوعي که به دليل وجود خون در آن به رنگ سياه و به صورت قيردرآمده است رنگ خوني که همراه با استفراغ دفع مي شود بستگي به غلظت اسيد هيدروکلريک معده در مدت زمان مخلوط شدن بستگي دارد که هر چه زمان بيشتري طول بکشد تيره تر خواهد شد و به صورت دانه هاي قهوه اي زمينه اي قهوه اي در مي آيد .

 

وجود ملنا معمولا حاکي از خونريزي مري، معده و يا دوازدهه است ولي اگر مدت زمان عبور از روده طولاني باشد ضايعات نواحي ززونوم، ايلئوم و حتي کولون بالا رو نيز مي تواند باعث ملنا شود که 60 ميلي ليتر خون براي ايجاد يک مرتبه مدفوع سياه رنگ لازم است.

 

اگر خونريزي از قسمت هاي تحتاني دستگاه گوارش صورت بگيرد به صورت  هماتوشيزي است هماتوشيزي به معني دفع خون قرمز از رکتوم است اين حالت معمولا بيانگر خونريزي است که در زير رباط ‏Treltz‏ اتفاق افتاده است . ‏

  عوارض:

 

چنانچه خون از دست رفته کمتر از 500 ميلي ليتر باشد به ندرت علائم عمومي به وجود مي آيد (به استنثاي سالمندان و بيماران کم خون)خونريزي هاي سريع در حجم هاي بيشتر از اين مقدار باعث کاهشي برگشت وريدي به قلب، کاهش برون ده قلب و افزايش مقاومت محيطي مي شوند و در نهايت افت فشار خون وضعيتي به وجود مي آيد ساير علائم همراه عبارتند از: سنکوپ ، احساس سبکي سر ، تهوع ، تعريق و تشنگي وقتي که ميزان خون از دست رفته به 40 درصد از حجم کل خون برسد معمولا شوک، افزايش شديد ضربان قلب و افت فشار خون پيش مي آيد رنگ پريدگي و سردي پوست هم ديده مي شود

 

شايعترين علل خونريزي 4 مورد است :

 

1-      زخم گوارشي : زخم معده يا دوازدهه شايعترين عامل است.

2-     گاستريت : ممکن است ناشي از خوردن اخير الکل يا داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي ، تروماهاي شديد ، عمل جراحي،  بيماري هاي سيستميک شده خونريزي و اروزيون معده باشد .

3-      واريس ها و بيماري هاي ناشي از هيپوتانسيونپورت : اين خونريزي ناگهاني و شديد است .

4-      پارگي مخاط مروي-معدي(سندروم مالوري ويس): اين زخم ها در ناحيه اتصال مري به معده اتفاق مي افتند و مشخصه آن عق زدن بدون خون است که به دنبال آن استفراغ خوني پيش مي آيد .

 

برخورد با بيمار دچار خونريزي:

اين برخورد بستگي به محل ، شدت و سرعت خونريزي دارد

 . گاهي به آندو سکوپي و يا کولونو سکوپي و عکسهاي روده نياز است و گاه نيز بر حسب علت بيماري بايد عکسبرداري عروقي ( آنژيوگرافي ) ويا ساير آزمايشات پاراکلينيکي انجام شود .

مراحلي را که بايد انجام شود عبارت است از :

ارزيابي اوليه ، احيا ، تشخيس ، درمان .

 

تشخيص و درمان :

 

ابتدااز بيمار يک شرح حال دقيق گرفته و پس از بررسي بيمار از نظر تغييرات ارتواستاتيک در ضربان قلب وفشار خون ، بررسي باليني فشار وريد مرکزي و شروع جبران حجم خون بايد جستجو ومعاينه براي يافتن بيماري زمينه اي را آغاز کرد . ‏

 

اگر مواد خوني يا مواد قهوه اي رنگ از معده خارج شود بايد شستشوي معده را با محلول سالين انجام داد.‏

 

اگر خونريزي قطع شود و بيمار وضعيت تثبيت شده اي پيداکند ، مي توان از روش از وفاگوگاستر ودئودنوسکوپي استفاده کرد. با شناخت و تعيين  بيماران و داراي عروق يا واريس هاي قابل ديد ، مي توان بعضي ازبيماران را به وسيله آندوسکوپي درمان کرده، عوارضي احتمالي بيماري را پيش بيني کرد خونريزي انعقاد آندوسکوپيک با استفاده از ليزر ميله هاي داغ کننده و يا الکتروکوتر کنترل کرد. اما در مواردي که خونريزي شديد است ممکن است علاوه بر آندوسکوپي ، آنژيوگرافي هم لازم باشد.

 

آنژيوگرافي درماني براي کنترل خونريزي هاي مداوم مفيد است. انفوزيون شرياني مداوم داروهاي منقبض کننده عروق مثل وازوپرسين اغلب در درمان خونريزي هاي ناشي از زخم معده و پارگي هاي ناشي از سندرم مالوري-ويس مفيداست علاوه بر اين مي توان مواد آمبوليک را مستقيما به داخل شرياني که خونريزي دارد تزريق کرد .

 

اسلکروز واريس ها و بستن آنها توسط آندوسکوپ نيز درمان هاي موثري براي واريس هاي خونريزي دهنده مري هستند اسلکروتراپي و بستن دوره اي واريسهاي خونريزي دهنده به وسيله آندوسکوپ نيز ميتواند از پيشرفت  خونريزي جلوگيري کند .

 

معمولا با استفاده از آمپول رانيتيد ين ، سايمتيد ين ويا هيوسين از شدت اسيد معده و درد آن کاسته مي شود تا به درمان اصلي ، مثلا شستوي معده با سونداژ ويا موارد مشابه بپردازيم . تزريق خون در اکثريت موارد ضرورت مي يا بد و گاهي نيز مجبوريم با اکسيژن و سونداژ ادراري به درمان و تشخيس کمک کنيم .

 

مراقبت هاي پرستاري:

 

اولين مسئله در مراقبت از بيماري که دچار خونريزي شده است برقراري حجم مايع کافي داخل عروقي و تثبيت هموديناميک است گاهي بيمار هنگامي مراجعه مي کند که دچار شوک شده سپس قبل از گرفتن شرح حال و غيره بايد علائم حياتي را مورد توجه قرار داده و براي تعيين گروه خوني نمونه خون را به آزمايشگاه فرستاده و يک آنژيوکت بزرگ و مناسب براي تزريق سالين يا ساير مايعات افزايش دهنده خون به بيمار وصل کرده و براي آزمون خون مخفي بايد به بيمار آموزش داد که قبل از آزمايش داروهاي ضد التهاب غير استروئيدي ، چغندر ، آهن و ويتامين ‏C‏ دريافت نکند و براي کلونوسکوپي بايد با محلول نمکي کولون را ظرف چند ساعت شتسشو داد

عنوان:
تاثير ماساژ سر و صورت بر بهبود دليريوم زنان سالمند بستري در بخش هاي مراقبت ويژه قلبي


نويسنده:عباسعلی ابویسانی

کارشناس مراقبت های ویژه

 
چکيده:
اهداف: اطلاعات كمي در رابطه با بهبود دليريوم با استفاده از طب مكمل وجود دارد. اين پژوهش با هدف «تعيين تاثير ماساژ درماني بر بهبود دليريوم زنان سالمند بستري در بخش­هاي مراقبت­هاي ويژه قلبي» انجام گرفت.
روش­ها: در اين پژوهش كارآزمايي باليني، زنان سالمند مبتلا به دليريوم بستري در بيمارستان هاي آموزشي منتخب شهر اصفهان به صورت تصادفي به دو گروه آزمون و كنترل تقسيم شدند. ماساژدرماني براون در گروه آزمون به مدت پانزده دقيقه در نواحي سر و صورت انجام گرفت. اطلاعات از طريق پرسشنامه NEECHAM جمع آوري و با استفاده از نرم افرارSPSS18 آناليز شد.
يافته ها: ميانگين نمره ي دليريوم در دو گروه آزمون و كنترل قبل از مداخله به ترتيب 8/8 و 5/9 بود كه آزمون آناليز كواريانس اختلاف معناداري نشان نداد. اما ميانگين نمره دليريوم بعد از مداخله در گروه آزمون 6/17 و در گروه كنترل 7/16 محاسبه شد كه آزمون آناليز كواريانس با 03/0=p اختلاف معنا­دار آماري نشان داد.

مراقبت از زخم

مراقبت پرستاری

مراقبت های ویژه

سیب طناب نخاعی یا spinal cord injury به معنای آسیب وارد شده به طناب نخاعی ، ستون مهره ها، بافت نرم محافظت کننده یا دیسک های بین مهره ای که در اثر ضربه رخ می دهد، می باشد. چنانچه قطع عرضی در طناب نخاعی بالاتر از سطح T5 باشد ، اثر اعصاب سمپاتیک بر سیستم قلبی – عروقی از بین رفته و عوارضی مانند : برادیکاردی ، هیپو تانسیون و کاهش برون ده قلبی را سبب می شود .

پرستار دارای نقش ویژه در ارائه خدمات مورد نیاز افراد دارای ضایعه نخاعی می باشد . هدف از ارائه خدمات پرستاری ، تامین مراقبت جسمی ، ارائه حمایت روانی و عاطفی و آ موزش افراد مبتلا به ضایعه نخاعی و خانواده های ایشان و مراقبت دهندگان از این افراد می باشد.

این مقاله با هدف شناسایی عوامل خطر ساز در ایجاد بیماری های قلبی در افراد مبتلا به ضایعه نخاعی ، عوارض بیماری های قلبی و مراقبت پرستاری در مددجویان مبتلا به ضایعه نخاعی ( بر مبنای فرآیند پرستاری ) و سپس آموزش های مورد نیاز به این افراد تهیه شده است.
 

 

بحث

بیماری کرونر قلب Cardiac Hearth Dieses یکی از چندین بیماری هایی است که می تواند قلب و سیستم گردش خون را دچار آسیب نماید . دستگاه گردش خون شامل قلب ، سرخرگ ها ، سیاهرگ ها می باشد .

فرایندی که باعث بروز مشکلات کرونر قلب می شود آترواسکلروزیس (Atherosclerosis) نامیده می شود . (آترو به معنی رسوب مواد نرم و اسکلروزیس به معنای سختی و سفتی می باشد) که انسداد سرخرگ ها را سبب می گردد. آترواسکلروزیس ناشی از رسوب چربی در دیواره سرخرگ ها است و به مرور زمان ، افزایش رسوبات باعث محدود کردن جریان اکسیژن مورد نیاز عضله قلب می شود. این فرایند می تواند در هریک از سرخرگهای بدن ایجاد شود. محل سرخرگ یا سیاهرگهای مبتلا نوع بیماری که ایجاد می شود را تعیین می کند. اگر انسداد در سرخرگ هایی ایجاد شود که خون و اکسیژن مغز را تامین کند ممکن است سکته مغزی را سبب شود و چنانچه سرخرگهای خونرسان پاها ، مبتلا به آترواسکلروزیس شوند ، بیماری محیطی سرخرگ (Peripheral) به وجود می آید . وقتی آترواسکلروزیس در سرخرگهای عضلات قلب که نسبتاً باریک هستند اتفاق بیافتد ، اصطلاحاً بیماریهای کرونر قلب (CHD) نامیده می شود.

بیماران مبتلا به ضایعات نخاعی بیشتر در معرض خطر ابتلا به بیماری های قلبی هستند . در حقیقت آسیب به سیستم اعصاب خودکار عامل مهم در بروز بیماری های قلب و عروق در این افراد است که می توان با انجام ورزش های مداوم و منظم بروز مشکلات قلبی را کاهش داد .
 

 

ضایعه نخاعی چه نقشی در بیماریهای کرونر قلب دارد؟

ضایعه نخاعی می تواند خطر بیماری های کرونر قلب (CHD) را افزایش دهد زیرا بسیاری از عوامل خطر CHD در افراد مبتلا به ضایعه نخاعی تشدید می شود. بالا رفتن سن یک عامل خطرساز برای CHD محسوب می گردد. در حال حاضر افراد مبتلا به ضایعات نخاعی نسبت به گذشته طول عمر بیشتری دارند و به همین علت زمان بیشتری در معرض خطر آترواسکلروزیس و CHD قرار دارند . در افراد دچار آسیب نخاعی ، عدم فعالیت بدنی و ورزش های منظم ، عامل مهمی در ایجاد بیماری های CHD محسوب می شود. همچنین سطح غیر طبیعی کلسترول ، افزایش LDL ، کاهش HDL ، افزایش تری گلیسیرید عامل دیگری در بروز بیماریهای CHD می باشد . گاهی عواملی مثل رژیم غذایی نامناسب ، دیابت ، اضافه وزن در افراد دچار آسیب نخاعی مشاهده می شود که می تواند عامل تشدید کننده در بروز بیماری های قلب و عروق باشد .

با توجه به این که افزایش فشار خون یک عامل مهم در بروز بیماریهای قلبی – عروقی می باشد ، معمولاً فشار خون در افراد مبتلا به تتراپلژی به علت عدم مقاومت عروق محیطی پایین تر از زمان قبل از آسیب می باشد که همین امر باعث می شود تا قلب و عروق خونی از اثرات فشار خون بالا مصون بماند.
 

 

 

عوارض قلبی – عروقی در مددجویان مبتلا به ضایعه نخاعی

در افراد مبتلا به ضایعات نخاعی عوارض متعددی وجود دارد که شامل شوک نخاعی ، مشکلات تنفسی ، زخم های فشاری ، عفونت ، مشکلات گوارشی ، اختلالات جنسی ، اختلالات تغذیه ای و ... و عوارض قلبی – عروقی که موضوع مورد بحث در این مقاله می باشد .

1- ترومبوز ورید عمقی (Deep vein Thrombosis)
2- آمبولی ریوی (Pulmonary Embolism)
3- هایپر ترمی – هایپوترمی
4- افت فشار خون وضعیتی
5- کاهش برون ده قلبی (Cardiac output)
 

 

ترومبوز ورید عمقی عارضه ای شایع ناشی از عدم تحرک بوده و در بیماران مبتلا به SCI معمول می باشد . بیمارانی که در آنها DVT صورت گرفته در معرض خطر آمبولی ریوی که عارضه ای خطرناک به شمار می آید قرار می گیرند . تظاهرات مربوط به آمبولی ریوی عبارتند از : درد قفسه سینه ناشی از التهاب پرده جنب ، اضطراب ، کوتاه شدن تنفس ها و وجود مقادیر غیر طبیعی در گازهای خونی (افزایش Pco2 و کاهش Po2) . DVT و آمبولی ریوی هر دو شرایطی را تحت ترومبو آمبولی وریدی به وجود می آورند.

میزان شیوع این بیماری 10 تا 20 درصد در بیماران با مشکلات زمينه اي و میزان 20 تا 50 درصد در بیماران مبتلا به سکته مغزی و تا 80 درصد در بیماران دارای شرایط حاد دیده می شود .

ترومبوفلبیت ، DVT و آمبولی ریوی به علت برادیکاردی و فشار خون پایین و پرشدگی وریدها در اثر عدم کفایت بازگشت وریدی به وجود می آید.

هایپرترمی یا هیپوترمی به علت فقدان تنظیم دمای بدن در اثر اختلال عملکرد اعصاب سمپاتیک ایجاد می شود .

افت فشار خون وضعیتی به علت قطع کنترل احشایی در افراد با ضایعات سطح T6 به بالا ایجاد می شود که 3 عامل اصلی آن عبارتند از :

کاهش حجم مایع و یا خون در دستگاه گردش خون ، نارسایی دستگاه عصبی خود مختار بر انقباض عروق .

اساس عملکرد قلب ، پمپاژ خون می باشد . قدرت پمپاژ قلب به وسیله بازده قلب (CO) یا مقدار خون پمپ شده در یک دقیقه ارزیابی می شود.

CO توسط حاصلضرب سرعت ضربان قلب در حجم ضربه ای بدست می آید .

(Hearth Rate) * (Stroke Volume)

به علت اختلال در سیستم عصبی خودکار در افراد مبتلا به ضایعه نخاعی برون ده قلب کاهش می یابد .

 

 

روش های تشخیصی در بیماری های قلب و عروق

تشخیص هر بیماری نیازمند انجام اقدامات لازم درمانی می باشد. لذا روش هایی وجود دارد که برحسب صلاحدید پزشک معالج جهت بیمار انجام می پذیرد . این روش ها شامل :

تجزیه و تحلیل شاخص های حیاتی قلب شامل ECG ( الکتروکاردیوگرام 12لیدی)
بررسی آزمایشات آنزیم های اختصاصی قلب شامل CK (کراتین کیناز) 〖ck〗_mb- (ایزو آنزیم کراتین کیناز)
بررسی پروتئین های میوگلوبین ، تروپونین T، تروپونین I.
بررسی آزمایشات شیمی و انعقادی خون ( سطح LDL ، HDL ، Chol،TG)
بررسی سطح الکترولیتهای Na ، K ، Ca ، Mg ، Bun ، Cr ، HbA1c (هموگلوبین گلیکوزیله)
بررسی مطالعات انعقادی ( PTT زمان نسبی ترومبوپلاستین ، PT زمان پروترومبین ، INR نسبت طبیعی شده بین المللی )
مطالعات (CBC , Plt)
پرتو نگاری و فلوئوروسکوپی قفسه سینه
تست ورزش ( Exercise Stress Testing)
تست های استرس دارویی ( بادی پیریدامول ، دبوتامین)
اکوکاردیوگرافی ساده
اکوکاردیوگرافی از طریق مری TEE (Tran Esophageal Echocardiography)
تصویر برداری از جریان خون میوکارد با ماده رادیو ایزوتوپ مانند (تالیوم201)
آزمون عملکرد بطن و حرکت دیواره بطن به روش آنژیوگرافی رادیونوکلوئید تعادلی ERNA
(Equilibrium Radionuclide Angiocardiography)
توموگرافی کامپیوتری CT (Computed Tomography)
توموگرافی با انتشار پوزیترون (Positron Emission Tomography) PET
آنژیوگرافی در میدان مغناطیسی (Magnetic Resonance Angiography) MRI
کاتتریزاسیون قلبی (Cardiac Catheterization)
مطالعه الکتروفیزیولوژیک (Electrophysiology Study) EPS
کنترل همودینامیکCVP (Central Venous Pressure) اندازه گیری فشار ورید مرکزی
پایش فشار شریان ریوی (Pulmonary Artery Pressure)

فرایند پرستاری در بیماری قلبی – عروقی در افراد مبتلا به ضایعات نخاعی

 

بررسی و شناخت (Assessment) :

یکی از اساسی ترین اصول مراقبت از بیمار ضایعه نخاعی مبتلا به بیماری های قلبی – عروقی ، بررسی و شناخت پرستاری می باشد. این امر موجب برقراری یک خط پایه در مورد وضعیت فعلی بیمار می گردد به طوری که نیازهای بیمار تعیین و اولویت این نیازها مشخص می گردد

 . بررسی و شناخت شامل : گرفتن تاریخچه دقیق در مورد علائم : تنگی نفس ، کنترل نبض ، درد قفسه سینه ،تنفس سریع و هموپتزی (خلط خونی) ، مشاهده پوست ، تورم ساق پاها ران یا کل پاها ، قرمزی و گرمی ساق پا ، ران یا کل پاها ، تب خفیف و لرز ، افزایش فشار خون ، ادم یکطرفه در پاها ، افزایش اسپاسم و گر گرفتگی پا ، درد شکمی ، ضعف ، سرگیجه ، رنگ پریدگی ، تاری دید ، تعریق بیش از حد معمول ، تاکیکاردی ( تپش قلب ) و سنکوپ می باشد. هر علامتی باید از نظر زمان وقوع و طول مدت ارزیابی شود . تاریخچه در مورد چگونگی فعالیت و تحرک روزانه ، رژیم غذایی ، دیابت ، سابقه خانوادگی در بیماریهای قلبی – عروقی و مصرف داروها به طور دقیق بررسی و ثبت گردد معاینه فیزیکی باید توسط پرستار انجام و هر گونه مورد غير طبيعي فوراً به پزشک اطلاع داده شود .

همچنین انجام اقدامات پرستاری در هنگام اجرای پروسیجرهای تشخیصی که قبلاً به آنها اشاره گردید ، صورت پذیرد.
تشخیص های پرستاری در ارتباط با بیماری قلبی – عروقی در افراد مبتلا به ضایعه نخاعی

 

:(Nursing Diagnosis)

نقص در تبادلات گازی به علت انسداد عروق ریوی .
اختلال در پرفیوژن بافت های محیطی بعلت ترومبوز.
کاهش خونرسانی به بافت های محیطی در ارتباط با اختلال در گردش خون .
درد به علت انسداد عروقی و کاهش خونرسانی به بافت ها .
ضعف و سرگیجه به علت افت فشار خون وضعیتی .
کمبود آگاهی بیمار در زمینه فعالیت ها و اقدامات مراقبتی لازم از خود.
اختلال در فاکتورهای انعقادی بعلت مصرف داروهای ضد انعقاد.
کاهش احتمالی برون ده قلب بعلت دیس ریتمی .
اضطراب بعلت فقدان آگاهی درباره دیس ریتمی ها و درمان آنها.
کاهش خون در گردش بعلت شوک کاردیوژنیک ناشی از آمبولی ریه.
مصرف رژیم غذایی نامناسب بعلت عدم آگاهی.

اقدامات پرستاری (Interventions)

اقدامات پرستاری در رابطه با نقص در تبادلات گازی بعلت انسداد عروق:
بیمار در پوزیشن نیمه نشسته در وضعیت راحت قرار گیرد.
اکسیژن تراپی طبق دستور پزشک جهت برقراری بهتر تبادلات گازی انجام گیرد.
بیمار به حفظ آرامش جهت جلوگیری از اضطراب تشویق گردد.
علائم حیاتی کنترل و در پرونده ثبت گردد.
درمان دارویی ترومبولیتیک طبق دستور پزشک اجرا گردد.
 

 

1- اندام ها بالاتر از سطح قلب قرار داده شود تا ادم پاها بهبود یابد.
2- از ایستادن ، نشستن طولانی مدت خودداری شود.
3- برای جلوگیری از جابه جایی ترومبوز بیمار استراحت مطلق شود.
4- تغییر پوزیشن به صورت پهلو به پهلو هر دو ساعت بدون اینکه پاها روی هم بیافتد انجام گیرد.
5- کنترل علائم حیاتی هر 2 تا 4 ساعت انجام و در پرونده ثبت گردد.

 اقدامات پرستاری در رابطه با کاهش خونرسانی به بافت های محیطی بعلت اختلال در گردش خون :
1- اندام ها پایین تر از سطح قلب قرار داده شوند.
2- بیمار تشویق به قدم زدن ( در حد متوسط طبق دستور ) یا تمرینات درجه بندی شده اندام ها شود.

 اقدامات پرستاری در رابطه با درد به علت انسداد عروقی و کاهش خونرسانی به بافت ها:
1- Elevation قرار دادن عضو جهت افزایش گردش خون.
2- تجویز ضد درد طبق دستور پزشک که با توجهات خاص پرستاری اجرا می شود.

 اقدامات پرستاری در رابطه با ضعف و سرگیجه به علت افت فشار خون وضعیتی:
1- با یک Tilt table و یا صندلی چرخدار تا شو به بیمار تغییر وضعیت داده شود تا از افت فشار خون وضعیتی جلوگیری شود .
نکته : فرد با آسیب نخاعی با گذراندن مدتی از روز بر روی Tilt table و تمرین با آن قادر خواهد بود با مشکلات ناشی از آسیب به مسیر های عصبی ، از هم گسیختگی آنها و عوارض حاصله سازگاری پیدا کند.
Tilt table از طرق زیر به فرد در دستیابی به این سازگاری کمک می کند :

** افزایش کنترل بر رفلکس های نخاعی .
** افزایش هورمون های منقبض کننده عروق مانند رنین و آلدوسترون .
** افزایش حساسیت به هورمون های فوق .
** افزایش طبیعی آرژی نین وازو پرسین ( AVP ) .
** افزایش اسپاسیتی که باعث افزایش در حجم ورید مرکزی می گردد .

2- از کمربند شکمی و جوراب های ضد آمبولی استفاده شود.
3- پوزیشن سر توسط بیمار پایین نگه داشته شود و پاها را کنار تخت اویزان نگه داشته تا فشار خون ثابت بماند.
4- فشار خون قبل و بعد از جابجائی و یا هنگام مصرف داروهایی که عوارض کاهش فشار خون دارند اندازه گیری شوند.
5- بیمار به اندازه کافی هیدراته باشد.

 اقدامات پرستاری در رابطه با کمبود آگاهی بیمار در زمینه فعالیت ها و نحوه مراقبت از خود :
1- خانواده و افراد دخیل در امر مراقبت در برنامه آموزشی شرکت نمایند .
2- آموزش درباره نحوه مراقبت از پاها که در مبحث آموزش به آن اشاره خواهیم داشت.

 اقدامات پرستاری در رابطه با اختلال در فاکتورهای انعقادی بعلت مصرف داروهای آنتی کواگولان :
1- طبق دستور پزشک کنترل PT ، PTT ، INR ، Hb ، Hct،Plt و سطح فیبرینوژن پایش شود.
2- در صورت مشاهده هر گونه علائم خونریزی شامل خونریزی از لثه ، خونریزی گوارشی ، کبودی ( اکیموز) ، خونریزی از بینی و ... مصرف دارو قطع و به پزشک اطلاع داده شود.

 اقدامات پرستاری در رابطه با کاهش احتمالی برون ده قلب بعلت دیس ریتمی :

1- مانیتورینگ دیس ریتمی ها ( کنترل HR، BP،RR و سطح هوشیاری) انجام گردد.
2- تفسیر ECG و اطلاع به پزشک و اجرا دستورات لازم جهت برقراری ریتم منظم قلب.

 اقدامات پرستاری در رابطه با اضطراب بعلت فقدان آگاهی درباره دیس ریتمی ها و درمان آنها :
1- به حداقل رساندن اضطراب بیمار در زمان بروز دیس ریتمی که پرستار باید با حفظ آرامش خود شرایطی را جهت کاهش اضطراب بیمار فراهم نماید . همچنین آموزش هایی جهت چگونگی فرایند درمان به بیمار توضیح داده شود.

 اقدامات پرستاری در رابطه با کاهش خون در گردش بعلت شوک کاردیوژنیک ناشی از آمبولی ریه:
1- انفوزیون مایعات وریدی طبق دستور پزشک ( سرم نرمال سالین – محلول رینگر لاکتات و ... ).
2- بیمار در وضعیت CBR (استراحت مطلق ) قرار داده می شود و در صورت هیپوکسی توسط پالس اکسی متری یا اندازه گیری گازهای خون شریانی (ABG) کنترل می شود.
3- اکسیژن تراپی طبق دستور پزشک انجام می شود.
4- سطح الکترولیت ها (Na,K,…) طیق دستور پزشک کنترل می شود.
5- علائم حیاتی هر 10 دقیقه تا زمان پایدار شدن ، کنترل و چارت می شود.
6- میزان جذب و دفع ادراری کنترل و چارت می شود.

 اقدامات پرستاری در رابطه با مصرف رژیم غذایی نامناسب به علت عدم آگاهی:
1- به بیمار رعایت رژیم غذایی مناسب در ارتباط با پیشگیری و بهبود بیماری های قلبی – عروقی توصیه می شود که در مبحث آموزش به آن اشاره خواهد شد.

 نتایج مورد انتظار:

1- در پایش گازهای خون شریانی ABG ، پارامترهای مربوط به PH ، PCo2، Po2 و ... در شرایط طبیعی و پایدار می باشد.
2- علائم دیسترس تنفسی و اختلالات ناشی از نقص در تبادلات گازی بعلت انسداد عروق ریوی دیده نمی شود.
3- بیمار در وضعیت آرام بدون اضطراب می باشد.
4- علائم افزایش خونرسانی به اندام ها مشاهده می شود ( اندام ها در لمس گرم و رنگ آنها بهبود یافته است – درد عضلانی با فعالیت کاهش یافته است)
5- علائم کاهش ادم اندام ها مشاهده می شود.
6- درد بیمار با استفاده از مسکن های تجویز شده طبق دستور پزشک بهبود یافته است.
7- فشار خون بیمار در زمان تغییر وضعیت پایدار می باشد.
8- علائم هیدراتاسیون کافی در بیمار که شامل : رنگ ، تورگورپوست و ... مشاهده می شود.
9- بیمار می تواند در برنامه های مراقبتی از خود شرکت نماید واقدامات مراقبتی را توضیح دهد.
10- تجویز داروهای ضد انعقادی طیق دستور پزشک انجام می گیرد و فاکتورهای مربوطه(PT،PTTو...( پایش و در سطح طبیعی قرار دارد.
11- طبق دستور پزشك، بیمار وضعیت خود را مکرراً تغییر می دهد و از قرار دادن پاها روی هم جلوگیری می شود.
12- بیمار علائم و نشانه های خطر و خونریزی را می شناسد و در زمان بروز هریک به پزشک معالج مراجعه می نماید.
13- بیمار از عوارض داروهای تجویز شده مطلع می باشد.
14- برون ده قلبی حفظ شده باشد(HR-BP-P- هوشیاری) در سطح طبیعی مي باشد.
15- با وجود دیس ریتمی ، بیمار نسبت به زندگی نگرش مثبت دارد.
16- اعتماد به نفس بیمار افزایش یافته و در موارد فوری واکنش های مناسب نشان می دهد.
17- بیماردرباره دیس ریتمی و درمان ان اطلاعات مناسب کسب کرده است.
18-دیس ریتمی ها اصلاح شده است.
19-هر گونه فعالیت غیر مجاز و بیشتر از قلب کاهش یافته و علائم بهبود اکسیژناسیون و بازسازی پرفیوژن بافتی مشاهده می شود.
20-بیمار با رژیم غذائی خود را جهت پیشگیری یا بهبود بیماریهای قلبی-عروقی رعایت می نماید.

آموزش به مدد جوی SCI مبتلا به بیماریهای قلبی-عروقی:

1- قبل از شروع به تغییر شیوه زندگی خود،با پزشک معالج مشورت نماید.
2- اهمیت پوزیشن نیمه نشسته جهت برقراری بهتر اکسیژناسیون به بیمار توضیح داده شود.
3- بیمار به حفظ آرامش دعوت شود.
4- به بیمار جهت اهمیت کنترل علائم حیاتی در فواصل زمانی لازم توضیح داده می شود.
5- چگونگی نحوه استفاده از جورابهای الاستیک فشاری که میزان و مقدار فشار ان بر حسب شدت بیماری توسط پزشک معالج تعیین می گردد،اموزش داده شود.

نکته : باید توجه داشت که جورابهای الاستیک فشار، هنگام شب باید خارج شده و قبل از بر خواستن از بستر، پوشیده شود.زیرا در صورت استفاده غلط از جوراب های الاستیک،همانند تورنیکت عمل کرده و باعث افزایش رکود خون در اندامها می شود.

6- آموزش به بیمار درباره چگونگی استفاده از وسائل فشارنده متناوب هوائی طبق دستور پزشک که از بروز ترومبوز ورید عمقیDVT پیشگیری مینماید.

این وسائل دارای کنترل کننده الکتریکی متصل به لوله های خرطومی هوائی پلاستیکی در ساق پاها هستند.این وسیله در طول ساق پا و ران به بخش هائی تقسیم شده که بصورت متوالی پر و خالی می شوند تا فشاری بر مچ پا ،ساق پا و ران در حدود 35 تا 55 میلی متر جیوه بوجود اورند.این وسائل می توانند سرعت جریان خون را بییشتر از جورابها ایجاد نمایند.

7-به بیمار زمانی که در وضعییت استراحت در تخت می باشد اموزش داده شود که پاها باید بصورت دوره ای بالاتر از سطح قلب قرار گیرد.
8-آموزش به بیمار جهت تمرینات تنفسی که موجب افزایش فشار منفی داخل قفسه سینه و خروج خون از ورید های بزرگ که سبب جلوگیری از DVT می گردد.

9-آموزش در مورد خودداری از مصرف الکل و دخانیات.
10- اهمیت کنترل اندازه ساق هر دو پا و مقایسه انها با هم، توجه به گرمی ،قرمزی در ساق پاها ،ران یا هر دو .
11- تغییر وضعیت از حالت نشسته به ایستاده که باید ابتدا سر را پائین اورده ، پاها کنار تخت اویزان باشد تا فشار خون پایدار و سپس اقدام به ایستادن نمایند.
12- مصرف کافی مایعات و نوشیدنی ها به منظور جلو گیری از دهیدراتاسیون .
13- اهمیت اجرای کنترل منظم سطح قند خون،میزان کلسترول و تری گلیسیرید خون که توسط پزشک معالج دستور داده شده است.
14- انجام فعالیعت روزانه حداقل به مدت 30 دقیقه (حداقل 5 روز در هفته) که این زمان میتواند به چند دوره کوتاهتر در طول روز تقسیم شود(مانند سه بخش ده دقیقه ای).
15- به بيمار نحوه اندازه گیری صحیح فشار خون آموزش داده شود
16- رعایت رژیم غذائی و تشویق به استفاده از میوه ها ،سبزیجات ،غلات سبوس دار و محصولات لبنی کم چرب یا بدون چربی، همچنین محدودیت استفاده از گوشت قرمز . استفاده از ماهی های چرب (مانند ساردین،ازاد ،ماهی تن ،شیر ماهی ) به علت داشتن سطح بالای اسید های چرب امگا 3.

 استفاده از پروتئین های گیاهی مانند لوبیا ،نخود،عدس، سویا بجای پروتئین های حیوانی.
 محدودیت مصرف روغن با ترانس بالا ، چربی و نمک.
 استفاده از انتی اکسیدان ها مثل میوه ها ،سبزیجات،غلات سبوس دار .
 مطالعه برچسب های غذایی قبل از خرید به دلیل آگاهی از میزان کالری ، قند، کربوهیدرات، چربی های اشباع، فیبر غذایی.
17- آشنایی بیمار با عوارض داروهای ضد انعقاد از جمله خونریزی از لثه ، بینی، گوارشی ، کبودی در نواحی سطح بدن و ... که باید به محض خونریزی دارو قطع و به پزشک مراجعه نمایند.

18- آموزش به بیمار درباره مراقبت از پاها که شامل استفاده از کفش مناسب ، شستشوی مرتب پاها ، توجه به زخم های احتمالی در پاها ، استفاده از کرم های مرطوب کننده جهت جلوگیری از خشک شدن پوست و مصرف مایعات کافی داده می شو

سیب طناب نخاعی یا spinal cord injury به معنای آسیب وارد شده به طناب نخاعی ، ستون مهره ها، بافت نرم محافظت کننده یا دیسک های بین مهره ای که در اثر ضربه رخ می دهد، می باشد. چنانچه قطع عرضی در طناب نخاعی بالاتر از سطح T5 باشد ، اثر اعصاب سمپاتیک بر سیستم قلبی – عروقی از بین رفته و عوارضی مانند : برادیکاردی ، هیپو تانسیون و کاهش برون ده قلبی را سبب می شود .

پرستار دارای نقش ویژه در ارائه خدمات مورد نیاز افراد دارای ضایعه نخاعی می باشد . هدف از ارائه خدمات پرستاری ، تامین مراقبت جسمی ، ارائه حمایت روانی و عاطفی و آ موزش افراد مبتلا به ضایعه نخاعی و خانواده های ایشان و مراقبت دهندگان از این افراد می باشد.

این مقاله با هدف شناسایی عوامل خطر ساز در ایجاد بیماری های قلبی در افراد مبتلا به ضایعه نخاعی ، عوارض بیماری های قلبی و مراقبت پرستاری در مددجویان مبتلا به ضایعه نخاعی ( بر مبنای فرآیند پرستاری ) و سپس آموزش های مورد نیاز به این افراد تهیه شده است.
 

 

بحث

بیماری کرونر قلب Cardiac Hearth Dieses یکی از چندین بیماری هایی است که می تواند قلب و سیستم گردش خون را دچار آسیب نماید . دستگاه گردش خون شامل قلب ، سرخرگ ها ، سیاهرگ ها می باشد .

فرایندی که باعث بروز مشکلات کرونر قلب می شود آترواسکلروزیس (Atherosclerosis) نامیده می شود . (آترو به معنی رسوب مواد نرم و اسکلروزیس به معنای سختی و سفتی می باشد) که انسداد سرخرگ ها را سبب می گردد. آترواسکلروزیس ناشی از رسوب چربی در دیواره سرخرگ ها است و به مرور زمان ، افزایش رسوبات باعث محدود کردن جریان اکسیژن مورد نیاز عضله قلب می شود. این فرایند می تواند در هریک از سرخرگهای بدن ایجاد شود. محل سرخرگ یا سیاهرگهای مبتلا نوع بیماری که ایجاد می شود را تعیین می کند. اگر انسداد در سرخرگ هایی ایجاد شود که خون و اکسیژن مغز را تامین کند ممکن است سکته مغزی را سبب شود و چنانچه سرخرگهای خونرسان پاها ، مبتلا به آترواسکلروزیس شوند ، بیماری محیطی سرخرگ (Peripheral) به وجود می آید . وقتی آترواسکلروزیس در سرخرگهای عضلات قلب که نسبتاً باریک هستند اتفاق بیافتد ، اصطلاحاً بیماریهای کرونر قلب (CHD) نامیده می شود.

بیماران مبتلا به ضایعات نخاعی بیشتر در معرض خطر ابتلا به بیماری های قلبی هستند . در حقیقت آسیب به سیستم اعصاب خودکار عامل مهم در بروز بیماری های قلب و عروق در این افراد است که می توان با انجام ورزش های مداوم و منظم بروز مشکلات قلبی را کاهش داد .
 

 

ضایعه نخاعی چه نقشی در بیماریهای کرونر قلب دارد؟

ضایعه نخاعی می تواند خطر بیماری های کرونر قلب (CHD) را افزایش دهد زیرا بسیاری از عوامل خطر CHD در افراد مبتلا به ضایعه نخاعی تشدید می شود. بالا رفتن سن یک عامل خطرساز برای CHD محسوب می گردد. در حال حاضر افراد مبتلا به ضایعات نخاعی نسبت به گذشته طول عمر بیشتری دارند و به همین علت زمان بیشتری در معرض خطر آترواسکلروزیس و CHD قرار دارند . در افراد دچار آسیب نخاعی ، عدم فعالیت بدنی و ورزش های منظم ، عامل مهمی در ایجاد بیماری های CHD محسوب می شود. همچنین سطح غیر طبیعی کلسترول ، افزایش LDL ، کاهش HDL ، افزایش تری گلیسیرید عامل دیگری در بروز بیماریهای CHD می باشد . گاهی عواملی مثل رژیم غذایی نامناسب ، دیابت ، اضافه وزن در افراد دچار آسیب نخاعی مشاهده می شود که می تواند عامل تشدید کننده در بروز بیماری های قلب و عروق باشد .

با توجه به این که افزایش فشار خون یک عامل مهم در بروز بیماریهای قلبی – عروقی می باشد ، معمولاً فشار خون در افراد مبتلا به تتراپلژی به علت عدم مقاومت عروق محیطی پایین تر از زمان قبل از آسیب می باشد که همین امر باعث می شود تا قلب و عروق خونی از اثرات فشار خون بالا مصون بماند.
 

 

 

عوارض قلبی – عروقی در مددجویان مبتلا به ضایعه نخاعی

در افراد مبتلا به ضایعات نخاعی عوارض متعددی وجود دارد که شامل شوک نخاعی ، مشکلات تنفسی ، زخم های فشاری ، عفونت ، مشکلات گوارشی ، اختلالات جنسی ، اختلالات تغذیه ای و ... و عوارض قلبی – عروقی که موضوع مورد بحث در این مقاله می باشد .

1- ترومبوز ورید عمقی (Deep vein Thrombosis)
2- آمبولی ریوی (Pulmonary Embolism)
3- هایپر ترمی – هایپوترمی
4- افت فشار خون وضعیتی
5- کاهش برون ده قلبی (Cardiac output)
 

 

ترومبوز ورید عمقی عارضه ای شایع ناشی از عدم تحرک بوده و در بیماران مبتلا به SCI معمول می باشد . بیمارانی که در آنها DVT صورت گرفته در معرض خطر آمبولی ریوی که عارضه ای خطرناک به شمار می آید قرار می گیرند . تظاهرات مربوط به آمبولی ریوی عبارتند از : درد قفسه سینه ناشی از التهاب پرده جنب ، اضطراب ، کوتاه شدن تنفس ها و وجود مقادیر غیر طبیعی در گازهای خونی (افزایش Pco2 و کاهش Po2) . DVT و آمبولی ریوی هر دو شرایطی را تحت ترومبو آمبولی وریدی به وجود می آورند.

میزان شیوع این بیماری 10 تا 20 درصد در بیماران با مشکلات زمينه اي و میزان 20 تا 50 درصد در بیماران مبتلا به سکته مغزی و تا 80 درصد در بیماران دارای شرایط حاد دیده می شود .

ترومبوفلبیت ، DVT و آمبولی ریوی به علت برادیکاردی و فشار خون پایین و پرشدگی وریدها در اثر عدم کفایت بازگشت وریدی به وجود می آید.

هایپرترمی یا هیپوترمی به علت فقدان تنظیم دمای بدن در اثر اختلال عملکرد اعصاب سمپاتیک ایجاد می شود .

افت فشار خون وضعیتی به علت قطع کنترل احشایی در افراد با ضایعات سطح T6 به بالا ایجاد می شود که 3 عامل اصلی آن عبارتند از :

کاهش حجم مایع و یا خون در دستگاه گردش خون ، نارسایی دستگاه عصبی خود مختار بر انقباض عروق .

اساس عملکرد قلب ، پمپاژ خون می باشد . قدرت پمپاژ قلب به وسیله بازده قلب (CO) یا مقدار خون پمپ شده در یک دقیقه ارزیابی می شود.

CO توسط حاصلضرب سرعت ضربان قلب در حجم ضربه ای بدست می آید .

(Hearth Rate) * (Stroke Volume)

به علت اختلال در سیستم عصبی خودکار در افراد مبتلا به ضایعه نخاعی برون ده قلب کاهش می یابد .

 

 

روش های تشخیصی در بیماری های قلب و عروق

تشخیص هر بیماری نیازمند انجام اقدامات لازم درمانی می باشد. لذا روش هایی وجود دارد که برحسب صلاحدید پزشک معالج جهت بیمار انجام می پذیرد . این روش ها شامل :

تجزیه و تحلیل شاخص های حیاتی قلب شامل ECG ( الکتروکاردیوگرام 12لیدی)
بررسی آزمایشات آنزیم های اختصاصی قلب شامل CK (کراتین کیناز) 〖ck〗_mb- (ایزو آنزیم کراتین کیناز)
بررسی پروتئین های میوگلوبین ، تروپونین T، تروپونین I.
بررسی آزمایشات شیمی و انعقادی خون ( سطح LDL ، HDL ، Chol،TG)
بررسی سطح الکترولیتهای Na ، K ، Ca ، Mg ، Bun ، Cr ، HbA1c (هموگلوبین گلیکوزیله)
بررسی مطالعات انعقادی ( PTT زمان نسبی ترومبوپلاستین ، PT زمان پروترومبین ، INR نسبت طبیعی شده بین المللی )
مطالعات (CBC , Plt)
پرتو نگاری و فلوئوروسکوپی قفسه سینه
تست ورزش ( Exercise Stress Testing)
تست های استرس دارویی ( بادی پیریدامول ، دبوتامین)
اکوکاردیوگرافی ساده
اکوکاردیوگرافی از طریق مری TEE (Tran Esophageal Echocardiography)
تصویر برداری از جریان خون میوکارد با ماده رادیو ایزوتوپ مانند (تالیوم201)
آزمون عملکرد بطن و حرکت دیواره بطن به روش آنژیوگرافی رادیونوکلوئید تعادلی ERNA
(Equilibrium Radionuclide Angiocardiography)
توموگرافی کامپیوتری CT (Computed Tomography)
توموگرافی با انتشار پوزیترون (Positron Emission Tomography) PET
آنژیوگرافی در میدان مغناطیسی (Magnetic Resonance Angiography) MRI
کاتتریزاسیون قلبی (Cardiac Catheterization)
مطالعه الکتروفیزیولوژیک (Electrophysiology Study) EPS
کنترل همودینامیکCVP (Central Venous Pressure) اندازه گیری فشار ورید مرکزی
پایش فشار شریان ریوی (Pulmonary Artery Pressure)

فرایند پرستاری در بیماری قلبی – عروقی در افراد مبتلا به ضایعات نخاعی

 

بررسی و شناخت (Assessment) :

یکی از اساسی ترین اصول مراقبت از بیمار ضایعه نخاعی مبتلا به بیماری های قلبی – عروقی ، بررسی و شناخت پرستاری می باشد. این امر موجب برقراری یک خط پایه در مورد وضعیت فعلی بیمار می گردد به طوری که نیازهای بیمار تعیین و اولویت این نیازها مشخص می گردد

 . بررسی و شناخت شامل : گرفتن تاریخچه دقیق در مورد علائم : تنگی نفس ، کنترل نبض ، درد قفسه سینه ،تنفس سریع و هموپتزی (خلط خونی) ، مشاهده پوست ، تورم ساق پاها ران یا کل پاها ، قرمزی و گرمی ساق پا ، ران یا کل پاها ، تب خفیف و لرز ، افزایش فشار خون ، ادم یکطرفه در پاها ، افزایش اسپاسم و گر گرفتگی پا ، درد شکمی ، ضعف ، سرگیجه ، رنگ پریدگی ، تاری دید ، تعریق بیش از حد معمول ، تاکیکاردی ( تپش قلب ) و سنکوپ می باشد. هر علامتی باید از نظر زمان وقوع و طول مدت ارزیابی شود . تاریخچه در مورد چگونگی فعالیت و تحرک روزانه ، رژیم غذایی ، دیابت ، سابقه خانوادگی در بیماریهای قلبی – عروقی و مصرف داروها به طور دقیق بررسی و ثبت گردد معاینه فیزیکی باید توسط پرستار انجام و هر گونه مورد غير طبيعي فوراً به پزشک اطلاع داده شود .

همچنین انجام اقدامات پرستاری در هنگام اجرای پروسیجرهای تشخیصی که قبلاً به آنها اشاره گردید ، صورت پذیرد.
تشخیص های پرستاری در ارتباط با بیماری قلبی – عروقی در افراد مبتلا به ضایعه نخاعی

 

:(Nursing Diagnosis)

نقص در تبادلات گازی به علت انسداد عروق ریوی .
اختلال در پرفیوژن بافت های محیطی بعلت ترومبوز.
کاهش خونرسانی به بافت های محیطی در ارتباط با اختلال در گردش خون .
درد به علت انسداد عروقی و کاهش خونرسانی به بافت ها .
ضعف و سرگیجه به علت افت فشار خون وضعیتی .
کمبود آگاهی بیمار در زمینه فعالیت ها و اقدامات مراقبتی لازم از خود.
اختلال در فاکتورهای انعقادی بعلت مصرف داروهای ضد انعقاد.
کاهش احتمالی برون ده قلب بعلت دیس ریتمی .
اضطراب بعلت فقدان آگاهی درباره دیس ریتمی ها و درمان آنها.
کاهش خون در گردش بعلت شوک کاردیوژنیک ناشی از آمبولی ریه.
مصرف رژیم غذایی نامناسب بعلت عدم آگاهی.

اقدامات پرستاری (Interventions)

اقدامات پرستاری در رابطه با نقص در تبادلات گازی بعلت انسداد عروق:
بیمار در پوزیشن نیمه نشسته در وضعیت راحت قرار گیرد.
اکسیژن تراپی طبق دستور پزشک جهت برقراری بهتر تبادلات گازی انجام گیرد.
بیمار به حفظ آرامش جهت جلوگیری از اضطراب تشویق گردد.
علائم حیاتی کنترل و در پرونده ثبت گردد.
درمان دارویی ترومبولیتیک طبق دستور پزشک اجرا گردد.
 

 

1- اندام ها بالاتر از سطح قلب قرار داده شود تا ادم پاها بهبود یابد.
2- از ایستادن ، نشستن طولانی مدت خودداری شود.
3- برای جلوگیری از جابه جایی ترومبوز بیمار استراحت مطلق شود.
4- تغییر پوزیشن به صورت پهلو به پهلو هر دو ساعت بدون اینکه پاها روی هم بیافتد انجام گیرد.
5- کنترل علائم حیاتی هر 2 تا 4 ساعت انجام و در پرونده ثبت گردد.

 اقدامات پرستاری در رابطه با کاهش خونرسانی به بافت های محیطی بعلت اختلال در گردش خون :
1- اندام ها پایین تر از سطح قلب قرار داده شوند.
2- بیمار تشویق به قدم زدن ( در حد متوسط طبق دستور ) یا تمرینات درجه بندی شده اندام ها شود.

 اقدامات پرستاری در رابطه با درد به علت انسداد عروقی و کاهش خونرسانی به بافت ها:
1- Elevation قرار دادن عضو جهت افزایش گردش خون.
2- تجویز ضد درد طبق دستور پزشک که با توجهات خاص پرستاری اجرا می شود.

 اقدامات پرستاری در رابطه با ضعف و سرگیجه به علت افت فشار خون وضعیتی:
1- با یک Tilt table و یا صندلی چرخدار تا شو به بیمار تغییر وضعیت داده شود تا از افت فشار خون وضعیتی جلوگیری شود .
نکته : فرد با آسیب نخاعی با گذراندن مدتی از روز بر روی Tilt table و تمرین با آن قادر خواهد بود با مشکلات ناشی از آسیب به مسیر های عصبی ، از هم گسیختگی آنها و عوارض حاصله سازگاری پیدا کند.
Tilt table از طرق زیر به فرد در دستیابی به این سازگاری کمک می کند :

** افزایش کنترل بر رفلکس های نخاعی .
** افزایش هورمون های منقبض کننده عروق مانند رنین و آلدوسترون .
** افزایش حساسیت به هورمون های فوق .
** افزایش طبیعی آرژی نین وازو پرسین ( AVP ) .
** افزایش اسپاسیتی که باعث افزایش در حجم ورید مرکزی می گردد .

2- از کمربند شکمی و جوراب های ضد آمبولی استفاده شود.
3- پوزیشن سر توسط بیمار پایین نگه داشته شود و پاها را کنار تخت اویزان نگه داشته تا فشار خون ثابت بماند.
4- فشار خون قبل و بعد از جابجائی و یا هنگام مصرف داروهایی که عوارض کاهش فشار خون دارند اندازه گیری شوند.
5- بیمار به اندازه کافی هیدراته باشد.

 اقدامات پرستاری در رابطه با کمبود آگاهی بیمار در زمینه فعالیت ها و نحوه مراقبت از خود :
1- خانواده و افراد دخیل در امر مراقبت در برنامه آموزشی شرکت نمایند .
2- آموزش درباره نحوه مراقبت از پاها که در مبحث آموزش به آن اشاره خواهیم داشت.

 اقدامات پرستاری در رابطه با اختلال در فاکتورهای انعقادی بعلت مصرف داروهای آنتی کواگولان :
1- طبق دستور پزشک کنترل PT ، PTT ، INR ، Hb ، Hct،Plt و سطح فیبرینوژن پایش شود.
2- در صورت مشاهده هر گونه علائم خونریزی شامل خونریزی از لثه ، خونریزی گوارشی ، کبودی ( اکیموز) ، خونریزی از بینی و ... مصرف دارو قطع و به پزشک اطلاع داده شود.

 اقدامات پرستاری در رابطه با کاهش احتمالی برون ده قلب بعلت دیس ریتمی :

1- مانیتورینگ دیس ریتمی ها ( کنترل HR، BP،RR و سطح هوشیاری) انجام گردد.
2- تفسیر ECG و اطلاع به پزشک و اجرا دستورات لازم جهت برقراری ریتم منظم قلب.

 اقدامات پرستاری در رابطه با اضطراب بعلت فقدان آگاهی درباره دیس ریتمی ها و درمان آنها :
1- به حداقل رساندن اضطراب بیمار در زمان بروز دیس ریتمی که پرستار باید با حفظ آرامش خود شرایطی را جهت کاهش اضطراب بیمار فراهم نماید . همچنین آموزش هایی جهت چگونگی فرایند درمان به بیمار توضیح داده شود.

 اقدامات پرستاری در رابطه با کاهش خون در گردش بعلت شوک کاردیوژنیک ناشی از آمبولی ریه:
1- انفوزیون مایعات وریدی طبق دستور پزشک ( سرم نرمال سالین – محلول رینگر لاکتات و ... ).
2- بیمار در وضعیت CBR (استراحت مطلق ) قرار داده می شود و در صورت هیپوکسی توسط پالس اکسی متری یا اندازه گیری گازهای خون شریانی (ABG) کنترل می شود.
3- اکسیژن تراپی طبق دستور پزشک انجام می شود.
4- سطح الکترولیت ها (Na,K,…) طیق دستور پزشک کنترل می شود.
5- علائم حیاتی هر 10 دقیقه تا زمان پایدار شدن ، کنترل و چارت می شود.
6- میزان جذب و دفع ادراری کنترل و چارت می شود.

 اقدامات پرستاری در رابطه با مصرف رژیم غذایی نامناسب به علت عدم آگاهی:
1- به بیمار رعایت رژیم غذایی مناسب در ارتباط با پیشگیری و بهبود بیماری های قلبی – عروقی توصیه می شود که در مبحث آموزش به آن اشاره خواهد شد.

 نتایج مورد انتظار:

1- در پایش گازهای خون شریانی ABG ، پارامترهای مربوط به PH ، PCo2، Po2 و ... در شرایط طبیعی و پایدار می باشد.
2- علائم دیسترس تنفسی و اختلالات ناشی از نقص در تبادلات گازی بعلت انسداد عروق ریوی دیده نمی شود.
3- بیمار در وضعیت آرام بدون اضطراب می باشد.
4- علائم افزایش خونرسانی به اندام ها مشاهده می شود ( اندام ها در لمس گرم و رنگ آنها بهبود یافته است – درد عضلانی با فعالیت کاهش یافته است)
5- علائم کاهش ادم اندام ها مشاهده می شود.
6- درد بیمار با استفاده از مسکن های تجویز شده طبق دستور پزشک بهبود یافته است.
7- فشار خون بیمار در زمان تغییر وضعیت پایدار می باشد.
8- علائم هیدراتاسیون کافی در بیمار که شامل : رنگ ، تورگورپوست و ... مشاهده می شود.
9- بیمار می تواند در برنامه های مراقبتی از خود شرکت نماید واقدامات مراقبتی را توضیح دهد.
10- تجویز داروهای ضد انعقادی طیق دستور پزشک انجام می گیرد و فاکتورهای مربوطه(PT،PTTو...( پایش و در سطح طبیعی قرار دارد.
11- طبق دستور پزشك، بیمار وضعیت خود را مکرراً تغییر می دهد و از قرار دادن پاها روی هم جلوگیری می شود.
12- بیمار علائم و نشانه های خطر و خونریزی را می شناسد و در زمان بروز هریک به پزشک معالج مراجعه می نماید.
13- بیمار از عوارض داروهای تجویز شده مطلع می باشد.
14- برون ده قلبی حفظ شده باشد(HR-BP-P- هوشیاری) در سطح طبیعی مي باشد.
15- با وجود دیس ریتمی ، بیمار نسبت به زندگی نگرش مثبت دارد.
16- اعتماد به نفس بیمار افزایش یافته و در موارد فوری واکنش های مناسب نشان می دهد.
17- بیماردرباره دیس ریتمی و درمان ان اطلاعات مناسب کسب کرده است.
18-دیس ریتمی ها اصلاح شده است.
19-هر گونه فعالیت غیر مجاز و بیشتر از قلب کاهش یافته و علائم بهبود اکسیژناسیون و بازسازی پرفیوژن بافتی مشاهده می شود.
20-بیمار با رژیم غذائی خود را جهت پیشگیری یا بهبود بیماریهای قلبی-عروقی رعایت می نماید.

آموزش به مدد جوی SCI مبتلا به بیماریهای قلبی-عروقی:

1- قبل از شروع به تغییر شیوه زندگی خود،با پزشک معالج مشورت نماید.
2- اهمیت پوزیشن نیمه نشسته جهت برقراری بهتر اکسیژناسیون به بیمار توضیح داده شود.
3- بیمار به حفظ آرامش دعوت شود.
4- به بیمار جهت اهمیت کنترل علائم حیاتی در فواصل زمانی لازم توضیح داده می شود.
5- چگونگی نحوه استفاده از جورابهای الاستیک فشاری که میزان و مقدار فشار ان بر حسب شدت بیماری توسط پزشک معالج تعیین می گردد،اموزش داده شود.

نکته : باید توجه داشت که جورابهای الاستیک فشار، هنگام شب باید خارج شده و قبل از بر خواستن از بستر، پوشیده شود.زیرا در صورت استفاده غلط از جوراب های الاستیک،همانند تورنیکت عمل کرده و باعث افزایش رکود خون در اندامها می شود.

6- آموزش به بیمار درباره چگونگی استفاده از وسائل فشارنده متناوب هوائی طبق دستور پزشک که از بروز ترومبوز ورید عمقیDVT پیشگیری مینماید.

این وسائل دارای کنترل کننده الکتریکی متصل به لوله های خرطومی هوائی پلاستیکی در ساق پاها هستند.این وسیله در طول ساق پا و ران به بخش هائی تقسیم شده که بصورت متوالی پر و خالی می شوند تا فشاری بر مچ پا ،ساق پا و ران در حدود 35 تا 55 میلی متر جیوه بوجود اورند.این وسائل می توانند سرعت جریان خون را بییشتر از جورابها ایجاد نمایند.

7-به بیمار زمانی که در وضعییت استراحت در تخت می باشد اموزش داده شود که پاها باید بصورت دوره ای بالاتر از سطح قلب قرار گیرد.
8-آموزش به بیمار جهت تمرینات تنفسی که موجب افزایش فشار منفی داخل قفسه سینه و خروج خون از ورید های بزرگ که سبب جلوگیری از DVT می گردد.

9-آموزش در مورد خودداری از مصرف الکل و دخانیات.
10- اهمیت کنترل اندازه ساق هر دو پا و مقایسه انها با هم، توجه به گرمی ،قرمزی در ساق پاها ،ران یا هر دو .
11- تغییر وضعیت از حالت نشسته به ایستاده که باید ابتدا سر را پائین اورده ، پاها کنار تخت اویزان باشد تا فشار خون پایدار و سپس اقدام به ایستادن نمایند.
12- مصرف کافی مایعات و نوشیدنی ها به منظور جلو گیری از دهیدراتاسیون .
13- اهمیت اجرای کنترل منظم سطح قند خون،میزان کلسترول و تری گلیسیرید خون که توسط پزشک معالج دستور داده شده است.
14- انجام فعالیعت روزانه حداقل به مدت 30 دقیقه (حداقل 5 روز در هفته) که این زمان میتواند به چند دوره کوتاهتر در طول روز تقسیم شود(مانند سه بخش ده دقیقه ای).
15- به بيمار نحوه اندازه گیری صحیح فشار خون آموزش داده شود
16- رعایت رژیم غذائی و تشویق به استفاده از میوه ها ،سبزیجات ،غلات سبوس دار و محصولات لبنی کم چرب یا بدون چربی، همچنین محدودیت استفاده از گوشت قرمز . استفاده از ماهی های چرب (مانند ساردین،ازاد ،ماهی تن ،شیر ماهی ) به علت داشتن سطح بالای اسید های چرب امگا 3.

 استفاده از پروتئین های گیاهی مانند لوبیا ،نخود،عدس، سویا بجای پروتئین های حیوانی.
 محدودیت مصرف روغن با ترانس بالا ، چربی و نمک.
 استفاده از انتی اکسیدان ها مثل میوه ها ،سبزیجات،غلات سبوس دار .
 مطالعه برچسب های غذایی قبل از خرید به دلیل آگاهی از میزان کالری ، قند، کربوهیدرات، چربی های اشباع، فیبر غذایی.
17- آشنایی بیمار با عوارض داروهای ضد انعقاد از جمله خونریزی از لثه ، بینی، گوارشی ، کبودی در نواحی سطح بدن و ... که باید به محض خونریزی دارو قطع و به پزشک مراجعه نمایند.

18- آموزش به بیمار درباره مراقبت از پاها که شامل استفاده از کفش مناسب ، شستشوی مرتب پاها ، توجه به زخم های احتمالی در پاها ، استفاده از کرم های مرطوب کننده جهت جلوگیری از خشک شدن پوست و مصرف مایعات کافی داده می شو

چگونه از مسکن طبیعی استفاده کنیم

مسکن‌های طبیعی می‌توانند گزینه مناسبی برای کاهش وابستگی به داروهای مسکن شیمیایی باشند. اگرچه شاید همه این شیوه‌های طبیعی روی تمام افراد مفید و کارآمد نباشند اما به امتحان کردن آن می‌ارزد. ما هم امیدواریم بالاخره یکی از این شیوه‌های طبیعی و بی ضرر برای شما مفید واقع شوند.
 
در این مقاله برخی شیوه‌های طبیعی موثر و بدون نیاز به دارو را برای تسکین و کاهش درد به شما معرفی می‌کنیم:
 
- اندروفین خود را آزاد کنید.
هورمون اندروفین یک مسکن طبیعی است که توسط بدن ترشح می‌شود و قدرت اثربخشی آن می‌تواند به اندازه بسیاری از مسکن‌های دارویی باشد. این هورمون، سیگنال‌های درد را در راه رسیدن به مغز مسدود می‌کند. هورمون‌ اندروفین همچنین اضطراب، استرس و افسردگی را کاهش می‌دهد. این عوامل معمولا به دنبال دردهای مزمن رخ داده یا تشدید می‌شوند. هر گونه فعالیتی که پمپاژ خون شما را در یک دوره معین و ثابت افزایش دهد، سبب آزاد شدن مسکن اندروفین به داخل سیستم گردش خون می‌شود.
 
- حرارت درمانی کنید.
گرم کردن عضوی که درد می‌کند می‌تواند در کاهش درد مفید باشد. برای این منظور می‌توانید از یک بطری محتوی آب گرم، ژل‌های مخصوصی که در مایکروفر گرم می‌شوند،‌ تشکچه‌های برقی، کیسه آب گرم و حتی حمام آبگرم استفاده کنید. گرما درمانی از دو جنبه مفید است. گرما از طرفی سبب افزایش اکسیژن رسانی و مواد مغذی به بافت‌های آسیب دیده می‌شود و از طرف دیگر سیگنال‌های درد را در راه رسیدن به مغز متوقف می‌کند.
 
اعتقاد بر این است که پیچیدن باندهای گرم کننده به دور عضو، بهترین شیوه گرمادرمانی است زیرا با اینکار دمای کمتر اما ماندگارتر و برای مدت چندین ساعت عضو موردنظر را گرم نگه‌ می‌دارد. خوبی استفاده از باند‌های گرم‌کننده این‌ است که می‌توانید این باندها را همیشه و همه جا زیر لباس خود استفاده کنید.
 
سرما درمانی نیز یکی از شیوه‌های مفید تسکین درد است. کمردردها عمدتا بر اثر برخی التهابات رخ می‌دهند که یخ بهترین راه حل طبیعی برای کاهش این درد به حساب می‌آید. یخ همچنین به عنوان یک بی‌حس کننده موضعی، با کاهش پالس‌های عصبی و قطع سیگنال‌های درد در ناحیه موردنظر از شدت درد می‌کاهد.
 
- با قدم زدن در فضای آزاد درد خود را کاهش دهید.
قرارگیری در معرض نور خورشید به مدت 10 الی 15 دقیقه به بدن کمک می‌کند تا «ویتامین D» تولید کند. نتایج مطالعات دانشگاه بوستون نشان می‌دهد افرادی که روزانه 400 تا 800 واحد بین المللی ویتامین D دریافت می‌کنند درد کمتری احساس می‌کنند. ویتامین D همچنین با کمک به جذب کلسیم مورد نیاز برای رشد و ترمیم استخوان به کاهش درد کمک می‌کند.
 
- با تجسم یک فضای رویایی دردتان را تسکین دهید.
جهت دادن به خیالات و تصورات به شما امکان می‌دهد تا تلقین‌های درمانی را که برایتان مفیدند درک کرده و در ذهنتان نهادینه کنید. در مطالعه‌ای که روی 28 زن مبتلا به التهاب مفاصل انجام شد، نیمی از آنها روزانه دو بار به مدت 10 الی 15 دقیقه به یک متن صوتی که به آنها شیوه‌های آرامش عضلانی را آموزش می‌داد، گوش دادند که در نهایت درد مفصلی در آنها به طور میانگین 18 درصد کاهش و توانایی حرکتی آنها نیز 13 درصد بهبود یافت.
 
- تفکرات ناخودآگاهی خود را تغییر دهید.
تکنیک‌هایی نظیر هیپنوتراپی ضمن دربرگیری ضمیر نیمه خودآگاه، تفکرات باطنی شما را تغییر می‌دهد و بدین ترتیب دیدگاه شما نسبت به درد تغییر می‌کند و به بدن شما کمک می‌کند تا روند درمانی سریع‌تر و بهتری را طی کنید. بدن انسان به طور طبیعی توانایی نامحدودی در درمان درد دارد و هیپنوتراپی یکی از شیوه‌هایی است که برای بسیاری از افراد مفید بوده است.
 
- روزی دو بار مراقبه (مدیتیشن) کنید.
مراقبه یا مدیتیشن انواع بسیار متنوعی دارد که برخی از آنها پیچیده و برخی نیز بسیار ساده هستند. این مراقبه می‌تواند یافتن یک صوت یا نوای مورد علاقه مانند صدای آب و لذت بردن از آن باشد. کافیست چشم خود را ببندید، دراز بکشید یا راحت بنشینید و صدایی را که می‌شنوید در ذهن خود تکرار کنید. این کار را روزانه با چند دقیقه شروع کنید و رفته رفته مدت زمان آن را به 30 دقیقه افزایش دهید. در پایان، حس طراوت خواهید داشت و در کل درد بسیار کمتری حس خواهید کرد.
 
- از طب سوزنی استفاده کنید.
هنوز فرآیند تکنیک درمانی طب سوزنی چینی به روشنی مشخص نیست اما تجربه ثابت کرده که این شیوه درمانی، برخی دردهای مزمن نظیر کمردرد را بهبود داده است.
 
- به اندازه کافی و مناسب بخوابید.
خوابیدن کافی برای درمان درد و افزایش قدرت درمان بسیار حیاتی است. پس استفاده از شیوه‌هایی که به افزایش خواب کمک می‌کنند ضروریست. یکی از بهترین روش‌ها برای داشتن خواب کافی انجام فعالیت‌های بدنی و ورزشی است که این کار با خسته کردن بدن باعث عمیق شدن و طولانی تر شدن خواب می‌شود. مدیتیشن، مراقبه و سایر تکنیک‌های آرامش روانی کمک می‌کند تا خواب

پنج نکنه در cpr

5 تغییر اساسی CPR پیشرفته (2015) :👇
وازوپرسین حذف شده است:
در تلاش برای
ساده و کارآمد کردن الگوی ریتم های ایست قلبی، وازوپرسین حذف شده است. اپی نفرین و
وازوپرسین پیامدهای یکسانی دارند.
استفاده از التراسوند برای تایید لوله تراشه:
استفاده از التراسوند
برای تایید قرار گرفتن لوله تراشه، به دستورالعمل اضافه شده است.
اگر نمی توانید شوک بدهید، در اولین فرصت ممکن اپی نفرین تجویز کنید:



 ریتم های غیر قابل شوک دادن (مثل فعالیت
الکتریکی بدون نبض) ممکن است منشا پاتوفیزیولوژیک مشخص داشته باشند. منطقی است که
در مواجهه با این ریتم ها در اولین فرصت ممکن اپی نفرین تجویز شود.
در حین CPR  بیشترین غلظت اکسیژن را
تجویز کنید:
در حین CPR  بیشترین Fio2
‌ را استفاده کنید. این توصیه مورد تاکید قرار گرفته ولی به
خاطر داشته باشید، پس از بازگشت جریان خون خودبه خودی (ROSC) میزان اکسیژن
را تعدیل کنید.
اکسیژناسیون غشایی خارج بدنی (پمپ قلب و ریه مصنوعی)، به عنوان یک جایگزین:
اکسیژناسیون
غشایی خارج بدنی وریدی – شریانی، گزینه جایگزین برای CPR  مرسوم در بیمارانی است که ایست قلبی مقاوم داشته
اند و علت آن قابل برگشت می باشد.
 
5 تغییر اساسی CPR پایه (2015) :👇
سرعت ماساژ (فشار بر) قفسه سینه:
120-100 حداکثر
سرعت ماساژ قفسه سینه تعیین شده است. در سرعت بالاتر از 120 ماساژ در دقیقه کیفیت
کاهش می یابد.
زمان فشار بر قفسه سینه (ماساژ قلبی) را به حداکثر برسانید:
به منظور افزایش
جریان خون کرونری، تاکید بیشتری بر به حداقل رساندن زمان بدون ماساژ شده است.
فشار عمیق ولی نه زیاد عمیق بر قفسه سینه:
حداکثر عمق فشار
بر قفسه سینه مشخص شده است. عمق ماساژ باید بین 6-5 سانتی متر (2.5-2 اینچ) باشد.
اپراتورهای دیسپج راهنما:
تماس گیرندگان می
توانند در مورد زمان شروع CPR  راهنمایی بیشتری از مرکز
پیام اورژانس دریافت کنند. اپراتورهای دیسپج می توانند از نرم افزارهای شبکه های
اجتمایی برای اداره کمک به تماس گیرندگان استفاده کنند.
بازخورد دیداری و شنیداری:
بازخورد به افراد
غیر فنی انجام دهنده CPR ‌ ممکن است باعث بهبود CPR  شود. در صورت در دسترس بودن وسایل دیداری و
شنیداری این وسایل ممکن است برای بهینه سازی  CPR  مورد استفاده قرار گیرند.

نقطه پرستاری

پرستاری و مراقبت

مراقبت قبل ازمایش

📢🌺نکات مهم پيش از انجام آزمايش🌺📢
@EMSnews
در اغلب آزمايشها با توجه به نوع آزمايش نياز است كه بيمار ملزوماتي را قبل از آزمايش رعايت نمايد تا آزمايش درست انجام پذيرد. لذا توجه به نكات زير براي بيماران ضروري مي‏باشد.
👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇
@EMSnews
✴️آزمایش قند ناشتا: برای انجام این آزمایش بیمار لازم است حداقل ۸ ساعت ناشتا باشد. مثلا شب شام سبک میل نموده و صبح روز بعد به آزمایشگاه مراجعه کند، نوشیدن آب اشکال ندارد.
@EMSnews
✴️آزمایش قند دو ساعته: برای انجام این آزمایش بیمار ابتدا در حالت ناشتا یک نمونه خون داده و بعد از صرف صبحانه (که حداقل شامل یک تکه نان پنیر و چای شیرین است) ساعت را حساب کرده و دقیقا ۲ ساعت پس از اتمام صبحانه یک نمونه خون دیگر می‏دهد.
@EMSnews
✴️آزمایش تحمل گلوکز(GTT): بیمار لازم است حداقل ۸ ساعت ناشتا باشد. بعد از دادن یک نمونه خون در حالت ناشتا در آزمایشگاه محلول قند نوشیده و سپس نمونه یا نمونه‏های بعدی در زمان مورد نیاز تهیه می‏گردد.
@EMSnews
✴️آزمایش چربی (تری گلیسیرید): لازم است بیمار ۱۲ الی ۱۴ ساعت ناشتا بماند به صورت اینکه ساعت ۶ عصر غذای ساده‏ای تناول نموده و تا ۸ صبح ناشتا بماند (نوشیدن آب در ساعات شب بلامانع است).
@EMSnews
✴️آزمایش چربی (کلسترول): بهتر است بیمار ناشتا باشد ولی الزامی نیست.
آزمایش اسید اوریک: لازم است بیمار ناشتا باشد و شب قبل غذای با پروتئین بالا مصرف ننماید.
🌺🌺🌺🌺🌺🌺🌺🌺🌺🌺🌺🌺
@EMSnews
✳️آزمایش کراتینین: بهتر است بیمار ناشتا باشد ولی الزامی نیست.

✳️آزمایش کلسیم و فسفر: ناشتا بودن حداقل به مدت ۴ ساعت مورد نیاز است و قبل از آزمایش غذاهایی که حاوی مقدار کلسیم و فسفر است مانند لبنیات و تخم مرغ میل نکند.
@EMSnews
✳️آزمایش ادرار ۲۴ ساعته: بیمار باید متوجه باشد که ظرف ادرار ۲۴ ساعته ممکن است حاوی مواد نگهدارنده باشد که سمی یا اسیدی است. بنابراین آن را دور نریخته و مراقب باشد که روی بدن یا لباسش نریزد.
@EMSnews
✳️طریقه جمع ‏آوری نمونه: بیمار در ساعت مشخص مثلا ۷ صبح دستشویی رفته و مثانه خود را خالی می‏کند. از آن به بعد تمامی ادرارهای خود را در ظرف نمونه‏گیری ریخته و ساعت ۷ صبح روز بعد مجددا باقیمانده مثانه خود را در ظرف ریخته درب آن را محکم بسته و در اسرع وقت به آزمایشگاه می‏فرستد. توضیح اینکه در طی مدت جمع‏آوری نمونه رژیم غذایی را تغییر نداده و احتیاج به کم نوشی یا پرنوشی مایعات نیست.
@EMSnews
✳️آزمایش خون مخفی در مدفوع (OB): بیمار از یک روز قبل نباید گوشت قرمز، جگر، سبزیجات و اسفناج بخورد.
🌺🌺🌺🌺🌺🌺🌺🌺🌺🌺🌺🌺

@EMSnews
✴️آزمایش مدفوع ۳ نوبته: بیمار ۳ نوبت مدفوع در ۳ روز متوالی می‏گیرد. اگر در بین روزها یک روز اجابت مزاج نداشت نمونه روز بعد را می‏گیرد.
@EMSnews
✴️نمونه کشت ادرار، مدفوع، زخم و ...: بیمار از ۳ روز قبل نباید آنتی‏بیوتیک مصرف کرده باشد در صورتی که بیمار آنتی‏بیوتیک مصرف می‏کند ۳ روز بعد از اتمام داروها باید جهت نمونه دادن مراجعه کند (در صورت درخواست پزشک معالج انجام کشت بلامانع است).
@EMSnews
✴️نمونه اسپرم: بیمار باید حداقل در ۳ تا ۵ روز گذشته نزدیکی یا احتلام نداشته باشد. نمونه بهتر است در آزمایشگاه گرفته شود و در صورت عدم امکان در منزل گرفته و قبل از نیم ساعت و نگهداری نمونه در مجاورت دمای بدن به آزمایشگاه رسانده شود.
@EMSnews
✴️نمونه‏ گیری قارچی: بیمار باید حداقل ۳ روز ضایع مورد نظر را با مواد شوینده شستشو نکند. هیچگونه دارو یا پماد یا کرم و غیره نباید استفاده شود.
@EMSnews

ریتم های شبانه روزی

شادترین و مرگ آورترین ساعات روز



متخصصان فيزيولوژي در آمريکا مي گويند: بدن انسان ساعت دروني دارد که زمان بندي انجام امور مختلف را به وي الهام مي کند.


 محققان دانشگاه هاروارد مي گويند: فراز و نشيب هاي بدن در يک دوره 24 ساعته ناشي از نوسانات هورمون ها، دماي بدن و فشار خون است که حالت روحي و سطح انرژي را در افراد تنظيم مي کند. از اين رو تحولات مختلف بدن براساس يک نظم واقعي و ساعت دروني، رخدادهاي جسمي مختلفي را براي انسان رقم مي زند.
 
شادترين حالت روحي انسان در ساعت 8 صبح است.


انسان، شادترين پيام هاي خود را در ساعت 8 صبح مي نويسد. اسکات گولدر يکي از نويسندگان اين مطالعه مي گويد: اين موضوع
ابتلا به حمله قلبي در ساعت 6:53 صبح بيشتر است.


محققان دانشگاه هاروارد متوجه شده اند که براساس اين نظم دروني در صبحگاه به ويژه در مرحله آخر خواب، خطر ابتلا به يک حمله قلبي از هر زمان ديگري بيشتر است.


خواب عميق در نيم ساعت آخر خواب ممکن است باعث شود که قلب مقدار زيادي اکسيژن مصرف کند که درخواست فيزيکي بيدار شدن و بيرون آمدن از رختخواب را به دنبال دارد.در اين زمان غده هاي آدرنالين نيز بيش از حد معمول هورمون آدرنالين ترشح مي کند تا به بدن براي بيدار شدن شوک وارد کند و اين امر مي تواند باعث پارگي عروق کرونر شود.


 
بهترين زمان براي وزن کردن 7:40 صبح است.

بر اساس اين گزارش بهترين زمان براي وزن کردن بدن صبح ها بعد از رفتن به دستشويي و قبل از صرف صبحانه است.محققان دانشگاه براون در آمريکا اوايل امسال در مطالعه اي متوجه شدند که 61 درصد افراد خود را صبح ها وزن مي کنند.

 
بدترين زمان براي نوشيدن قهوه ساعت9:17 صبح است.


کارشناسان متوجه شده اند که بدترين زمان براي نوشيدن قهوه صبح است. نتايج نشان مي دهد مصرف کافئين صبح ها باعث افزايش نشاط نمي شود و در حقيقت اثر عکس دارد.اين موضوع به اين دليل است که اوايل صبح بدن انسان پر از کورتيزول است؛ کورتيزول هورموني است که انسان را بيدار و هوشيار نگاه مي دارد.


 بنابراين بدن به طور طبيعي کافئين دارد و نيازي به اسپرسو ندارد. مصرف کافئين در زماني که بدن به آن نيازي ندارد، باعث مي شود که بدن سريع تر نسبت به آن مقاومت پيدا کند و انرژي که کسب مي کند، به اندازه زيادي از بين مي رود.

 
حدود ساعت 12:37 انسان نياز به چرت زدن دارد.


درحالي که بيشتر ما با رخوت بعد از ناهار آشنا هستيم، اما در حقيقت بدن ما بسيار زودتر شروع به خوابيدن مي کند.درجه حرارت بدن ما از صبح در حال افزايش است و اواسط روز کاهش مي يابد؛ همچنين غده صنوبري مغز شروع به توليد مقدار کمي هورمون خواب مي کند که همه اين عوامل باعث مي شود انسان حدود ساعت 12:37 ظهر نياز به چرت زدن داشته باشد.

 
بهترين زمان براي رفتن به مطب دندانپزشک ساعت 2 بعد از ظهر است.

انجمن دندانپزشکي انگليس ساعت 2 بعد از ظهر را بهترين زمان براي ويزيت دندانپزشک توصيه کرده است.ماندگاري بيهوشي موضعي در اواسط ظهر سه برابر بيشتر است. دانشمندان علت اين موضوع را نمي دانند اما تصور مي کنند که اين افزايش ماندگاري به اين دليل است که انرژي بدن صرف فعاليت هاي بيولوژيکي ديگر مي شود.


 
بهترين زمان براي تميز کردن خانه ساعت3:13 بعد ازظهر است
محققان مي گويند، هماهنگي ميان دست و چشم در ساعت 3:13 بعدازظهر در اوج قرار دارد.فعاليت پيام آورهاي شيميايي در مغز که موجب کاهش درد مي شود نيز در بعد از ظهر به اوج مي رسد و باعث مي شود که درد ناشي از خم شدن کاهش يابد.



بهترين زمان براي ورزش کردن ساعت 5:44 بعدازظهر است
جاي تعجب نيست که 80 درصد رکوردهاي المپيک در اواخر بعد از ظهر شکسته مي شود.


 در اين زمان عملکرد فيزيکي انسان در حداکثر قرار دارد و خطر جراحت بين ساعت 3 تا 6 بعد از ظهر کاهش مي يابد.علاوه بر اين، ريه انسان بعد از ساعت پنج بعد از ظهر عملکرد بيشتري نسبت به ميان روز دارد. ماهيچه ها نيز کاملا در طول روز گرم شده و انعطاف پذيرتر است و کمتر احتمال دارد رگ به رگ شود.


احتمال مرگ در ساعت 11 صبح بيشتر است


دانشمندان متوجه شده اند که ساعت احتمالي مرگ انسان هم وجود دارد که اين ساعت در ژن افراد نوشته شده است.محققان با بررسي الگوهاي خواب هزار و 200 فرد 65 ساله متوجه شدند افرادي که نوع خاصي از ژن ها (به نام 'AA') را دارند بيشتر احتمال دارد در ساعت 11 صبح جان خود را از دست بدهند


.اين موضوع به اين دليل است که اين ژن ها باعث مي شود انسان سحرخيزتر شود؛ از سوي ديگر بيشتر حوادث پزشکي مانند حمله قلبي و سکته مغزي حدود ساعت 11 صبح رخ مي دهد.


کليفورد ساپر مي گويد: حتي مرگ نيز بايد از ساعت بيولوژيکي که درون هر يک از ما وجود دارد پيروي کند که متوسط زماني آن حدود ساعت 11 صبح است.